孕晚期胎儿脐动脉舒张末期血流缺失40例临床分析*

孙晓燕 周新娥 程薇 魏桂花

(1.成都妇女儿童中心医院产科，四川 成都 610091；2.西南交通大学生命科学与工程学院，四川 成都 610031)

随着围产医学的不断发展，围产儿的不良结局也越来越受到重视，寻找有效的、无创的辅助诊断方法监测胎儿宫内状况，及时干预，以便能够选择最佳的分娩时机和分娩方式改善妊娠结局。胎动计数、胎儿电子监护、胎儿头皮血气分析等是目前在临床上比较常用的传统宫内胎儿监护方法，但均存在一定的局限性。随着彩色多普勒超声技术的飞跃发展，利用彩色多普勒[1]测量脐动脉等血流参数从血流动力学角度对高危妊娠胎儿进行宫内安危的评价，可提高预测围产儿不良结局的诊断率，及早发现胎儿宫内异常，为产科适时干预提高围产医学质量及优生优育具有重要意义。脐动脉舒张末期血流缺失(Absent end diastolic velocity，AEDV)是胎儿-胎盘循环障碍的表现，与围产儿预后有密切关系。本研究旨在对2016年1月-2017年12月成都市妇女儿童中心医院产科收治的40例AEDV的临床资料进行回顾性分析，探讨其与孕妇合并症的关系，终止妊娠时机、方式及围生儿结局进行进一步探讨。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2017年12月在成都市妇女儿童中心医院产前检查发现AEDV并在本院分娩的40例孕妇为研究对象。孕妇年龄20～40岁，平均年龄28.73±4.51岁，高龄孕妇(≥35岁)5例，2例36岁，2例38岁，1例40岁；出现AEDV孕周为28+1～40+5周，其中初产妇31例，经产妇9例。

1.2 仪器与方法

采用GE vivid 7及Medison-V 20 型彩色多普勒超声仪，腹部探头频率为3.5～5.0MHz。孕妇取仰卧位，平静呼吸，避开胎动或胎儿呼吸样运动下，于胎儿上腹部矢状切面或斜切面沿脐静脉向头侧追踪至其分支，显示静脉导管连于脐静脉与下腔静脉间。取脐动脉游离中段显示脐动脉血流频谱。所有采样均调节取样容积适中，校正角度<30°，获得稳定的4～5个频谱后冻结图像，静脉导管尽量选择在远心端测量。分别测量脐动脉及静脉导管。共收集见脐动脉舒张末期血流缺失或反流病例40例，并对其母体因素、新生儿1分钟阿普加评分(Apgar Score System)、脐动脉血气pH及围产儿结局等进行分析。

新生儿窒息的定义[2]： Apgar 1分钟评分≤7；pH<7.15作为新生儿窒息的脐动脉血气指标。

1.3 随访

结合临床分析其相关因素及对围产儿结局的影响。40例病例均随访至新生儿出院。

2 结果

在收集的病例中，胎儿生长受限 23例、重度子痫前期10例、双胎7例，其中4例为单绒毛膜双羊膜囊双胎。本文中孕周<34周发现AEDV、病员及家属选择继续妊娠，要求暂不终止妊娠者24例，均给以地塞米松6mg肌肉注射，每日两次，共2 d。40例孕妇的分娩方式：30例(75%)剖宫产终止妊娠，4例(10%)顺产，6例(15%)引产，其中1例因颈部水囊瘤全身皮肤水肿胸腹腔积液选择性引产，1例因胎儿不对称性生长发育迟缓、小脑蚓部发育异常选择性引产，4例期待过程中死胎引产。

共获存活新生儿41例，其中发生新生儿窒息10例，另外32例入NICU，其中3例NICU住院过程中家属签字放弃，见表1。

表1 40例患者的围产资料

注：*A/B双胎中仅B胎出现静脉导管a波消失；#双胎时A/B两胎1分钟Apgar评分中间用“/”隔开。双胎中1-3例为双绒毛膜双羊膜囊双胎，4-7例为单绒毛膜双羊膜囊双胎；“—”为无此项。

3 讨论

3.1 脐动脉血流参数在孕期中的变化，脐动脉血流舒张末期消失及返流

正常妊娠时，妊娠8周脐血流显示无舒张期信号，妊娠12周脐动脉开始出现舒张期的血流信号，随着孕周的增加，胎盘血管床不断增加，绒毛血管腔逐渐增大，绒毛血管及绒毛间隙内组织变薄，血流阻力下降，胎盘灌注量增加，脐动脉血流S/D值随孕周增加逐渐下降，均利用胎儿生长发育。在孕28周以后尤其合并重度子痫前期[3]、胎儿生长受限[4]等高危妊娠时，可导致胎盘部分血管内皮细胞一定程度发生损伤，绒毛间质纤维化显著增加，纤维物质沉积，造成胎盘部分绒毛小动脉的痉挛、梗塞、水肿、血管腔闭塞甚至消失，胎盘绒毛毛细血管的数目显著减少，整个胎盘床的血液灌注量明显减少，有效交换面积也随之减少；同时，如果再伴发子宫肌层和蜕膜层血管的急性动脉硬化以及在此基础上发生血管栓塞，将会导致大范围发生胎盘小叶梗塞以及胎盘绒毛的水肿，最终结果不仅有子宫-胎盘循环的减少，还存在胎儿-胎盘的循环障碍，导致异常脐动脉血流速度，脐动脉S/D值增高，进一步恶化表现为脐动脉血流舒张末期缺失甚至反流。

3.2 AEDV与妊娠结局及终止妊娠方式

AEDV在妊娠中发生率为0.7-1%，在高危妊娠中发生率为4-7%[5]。本文发现AEDV占同期住院分娩人数的0.2%，而在高危妊娠中发生率是4.7%，且均出现在高危妊娠患者中，尤以胎儿生长受限、子痫前期、双胎多见，可能与本院未将彩色多普勒常规筛查所有产检病员，仅用于疑似胎儿窘迫、重度子痫前期、胎儿生长受限、双胎等高危妊娠的监测有关。

目前国内外众多学者[6,7]认为一旦脐动脉出现AEDV表明胎儿出现宫内窘迫，围产儿患病率和病死率均极高，在排除胎儿畸形后应尽快剖宫产结束妊娠。本文40例AEDV终止妊娠方式上，30例剖宫产，4例顺产，4例期待过程中死胎引产，2例因胎儿畸形选择性引产；新生儿41例中入NICU者39例，新生儿窒息10例，剖宫产的几率及新生儿入NICU及新生儿窒息发生几率均显著高于本院同期住院分娩病员。

关于胎儿多普勒超声检查过程中发现AEDV需立即终止妊娠，有学者持不同观点，英豪[8]等收集的35例AEDV患者中继续妊娠15例，其中3天后仍有10例胎心良好，这说明出现AEDV时，并不是所有胎儿立即死亡，这在客观上为较小孕周出现AEDV的胎儿继续妊娠和促胎肺成熟创造了条件。张庆英[9]等研究的13例发生脐动脉AEDV的子痫前期患者有3例期待7至13天才发生死胎，10例期待2至42天均未发生胎死宫内。本文中4例脐动脉舒张末期间隙性血流消失，其中两例孕周<34周病例，在定期监测彩色多普勒、胎监、胎动等情况下均延长孕周至足月，且剖宫产也是其他医学指征剖宫产；1例36+1周胎儿生长受限、先兆早产入院监护期待下自然临产后顺产，1例38周因同时合并胎儿生长受限行剖宫产，无新生儿窒息未入NICU，母儿结局良好。4例死胎引产病例，均入院严密监护母体合并症及宫内胎儿状态，发现静脉导管a波缺失后反复告知病员及家属病情，病员及家属因担心孕周小新生儿远期生存质量及经济拮据等原因坚决拒绝终止妊娠，在发现静脉导管a波缺失后3-5天后死胎；1例36周孕因胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少彩色多普勒检测发现脐动脉舒张末期血流缺失并静脉导管缺失行急诊剖宫产终止妊娠，新生儿重度窒息入NICU监护住院治疗过程中家属放弃治疗新生儿死亡。静脉导管作为胎儿血循环的第一分流处，可通过改变管径来调节血管阻力参与血液重分布，静脉导管a波缺失或反向常提示不良妊娠结局，尤其多条血管频谱出现异常时更是如此，应根据孕周紧急采取措施终止妊娠。与国内学者葛群[10]等观点一致，但要注意静脉导管频谱有时会有显著的短期变异，需进行动态监测，降低不必要的急诊剖宫产及医源性早产[11,12]。本文中1例36+3周静脉导管未显示、胎儿少量胸腔积液行急诊剖宫产发现无胎儿窘迫及新生儿窒息，术中发现新生儿颈蹼，因家属拒绝未行染色体检查等进一步检查，新生儿随母出院。

综上所述，对高危妊娠病员孕晚期进行彩色多普勒超声脐动脉血流的测定，评估胎儿宫内状况以及预后等方面具有一定的临床应用价值，为临床密切监测和干预治疗提供了客观的参考依据，尤其出现AEDV时更需提高警惕，但临床上应结合孕周、母体合并症、胎儿宫内安危状态除外胎儿畸形下、医疗机构新生儿重症救护水平及家属的意愿，综合判断AEDV孕妇终止妊娠的时机。本文认为如孕周≥34周者，为降低不必要的围生儿病率可考虑即刻剖宫产终止妊娠；如孕周≥28周且<34周者，在母体情况允许继续妊娠时，可动态复查彩色多普勒、胎心监护、自计胎动，同时积极地塞米松促胎肺成熟，如出现静脉导管缺失或返流，胎死宫内及新生儿窒息死亡发生率显著增加，建议积极终止妊娠。