医疗机构门诊处方点评现状分析

徐 帆，夏 伟，周娅琳，陈 瑛

(成都军区昆明总医院，昆明 650032)

处方点评是根据相关法规和技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[1-2]。笔者对近年来医疗机构处方点评方法及模式进行分析、归纳、总结，为进一步推进处方点评工作提供依据。

1 资料与方法

1.1资料 通过CHKD、万方数据库、维普数据库及百度学术检索文献资料。主题词为“门诊处方”、“处方”与“点评”、“分析”、“评价”2组关键词的组合，检索年限为2006～2016年。文献纳入标准：与门诊处方点评相关，反映门诊处方现状、问题及对策的文献。排除标准：非门诊处方点评或案例分析类文献。共采集文献417篇。

1.2方法 将被调查文献按照文献期刊报道情况、处方点评方法、问题处方类型及医院干预手段等方面进行分析归纳。其中，文献期刊报道参照《中文核心期刊要目总览》第七版及《2016年版中国科技期刊引证报告(核心版)自然科学卷》进行分类统计。问题处方类型按照《医院处方点评管理规范(试行)》定义的不合理处方分类统计。

2 结果与结论

2.1期刊报道情况 417篇文献由120种期刊报道，见表1。结果表明，我国门诊处方点评相关研究的文献数量及质量总体呈上升趋势，发表刊物多为非核心及非统计源期刊。

表1处方点评文献报道情况

Tab.1 Reports of prescription comment literature

年份文献数/篇不同期刊文献数/篇中文核心期刊核心非核心统计源期刊统计源非统计源2006505142007514052008121114820091311285201032329626201147641123520127427212622013713681259201460357753201557354651201641239734总计4172539275342

2.2处方点评方法 417篇文献中，采用人工点评方式的文献有404篇(96.9%)，采用计算机技术辅助点评的文献有13篇(3.1%)[3-5]。417篇文献均采用回顾性研究方式。点评依据引用较多的是《处方管理办法》(74.8%)和《医院处方点评管理规范》(64.7%)。见表2。

表2点评依据引用情况前10位统计

Tab.2 The top 10 comments based on reference statistics

排序点评依据文献/篇占比例/%1处方管理办法31274.82医院处方点评管理规范27064.73药品说明书20649.44抗菌药物临床应用指导原则15236.55新编药物学10825.96中华人民共和国药典临床用药须知 9021.67抗菌药物专项整治工作 5914.18相关文献检索及书籍 5613.49抗菌药物临床应用管理办法 32 7.710中国药典 21 5.0

2.3处方点评结果分布 不合理处方类型中涉及不适宜处方的文献有408篇(97.8%)，涉及不规范处方的文献有352篇(84.4%)，涉及超常处方的文献有218篇(52.3%)，见图1。不适宜处方一直是出现频率持续最高的，不规范处方自2008年后均在80%以上，说明目前仍需加强我国医师处方规范性培训。超常处方自2008年后出现频率持续上升，值得关注。

调查文献中发现问题处方类型中排名前10位中有6项属于不适宜处方类型，见表3。

2.4处方点评样本量情况 417篇文献中，1 000～5 000张处方点评样本数所占比例最大(48.0%)，超过10万张处方量的文献最少(3.8%)，各区间处方点评文献从2006到2012年均为上升趋势，见表4。

图12006～2016年不合理处方占比例

Fig.1 Ratio of unreasonable prescriptions during 2006-2016

表3处方点评发现问题前10位统计

Tab.3 The top 10 comments on prescription found problems

不合理类型文献/篇占比例/%问题类型用法、用量不适宜33580.3不适宜适应证不适宜25561.2不适宜联合用药不适宜24057.6不适宜开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全23857.1不规范重复给药22353.5不适宜前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或字迹难以辨认21952.5不规范遴选的药品不适宜21250.8不适宜有配伍禁忌或不良相互作用17040.8不适宜超量处方16840.3不规范无适应证用药14635.0超常

2.5不合理处方干预手段 被调查的文献中，共提及8个方面的干预手段及方法，见表5。绝大部分(411篇)仅结合处方点评存在问题，提出干预方法并未通过方法应用验证其效果。仅有6篇文献，首先点评处方分析问题，提出改进方法，再通过方法推行及一段时间后的处方点评验证来确证该方法推行的效果[6-11]。

表4处方提取数量

Tab.4 The numbers of prescriptions extracted

提取数量/张20062007200820092010201120122013201420152016合计1 000以下000062124786 451 000^5 00003328233446293418200>5 000^1万102271010101043 59>1万^10万3268712111112911 92>10万1020214021316

表5417篇文献中建议的干预手段

Tab.5 417 recommended interventions in the literature

干预手段文献/篇医师、药师加强相关业务及法律法规的学习和培训,提升自身业务能力306加强药师的审核力度,加强临床药学服务和监管体系,健全处方点评体系,专项处方点评222对医生不合理用药进行反馈和奖惩通报,将点评结果纳入医生个人质量考核188加强医、药、护、患之间的信息交流及宣传力度135院领导重视,端正医生和药师态度,增强责任心 83引进信息管理技术,推广电子处方及完善合理用药软件 71使科室参与进入处方点评工作中,各部门密切配合和支持 15开展临床用药咨询 14

3 讨论

研究数据显示，目前门诊处方存在不合理问题以不适宜处方分类出现频次最高，其次为不规范处方类型，超常处方类型出现频次较低，但2010年后超常处方出现频次明显增多，说明无适应证用药、无正当理由开具高价药等超常用药处方行为在医疗机构处方点评中关注度不断提高。排名前10位的处方问题中不规范处方类型占3项，说明目前我国门诊医生处方规范化书写训练不足，技能仍需提高[12-13]。

目前，我国处方点评样本量偏小，自动化程度不高，处方点评报道多缺乏持续改进研究内容[14-15]。调查中所有的文献报道均停留在对单张处方的合理性分析。该点评模式仅能发现少部分、较表浅的不合理用药问题，无法聚焦患者和医生，无法洞察更加深层次的不合理用药行为，如患者套取医保、千人一方、分解处方和患者搭车开药等行为[16-18]。

医疗机构开展处方点评的意义在于发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用[19]。医疗机构应当加强处方管理信息化建设及研究。通过电子处方系统的推广应用有效杜绝不规范处方的发生。通过智能化处方点评的开发与应用扩大点评覆盖面并迅速聚焦问题。通过开展大数据挖掘与分析有效洞察深层次不合理用药倾向性问题。