成年人长期护理意愿影响因素探析

（中国社会科学院社会发展战略研究院 北京 100005）

面对着汹涌袭来的“银发浪潮”，人力资源社会保障部于2016年颁布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），选取上海等15个城市作为试点，探索建立长期护理保险制度。由于中国进入老龄化社会时间尚短，近年来国民健康预期寿命迅速提高，各界对长期护理的探讨尚不充分，学界研究更多关注受益对象老年人，而对长期护理制度的付出者——成年人，相对关注不足。在此，本文拟通过调查数据探讨成年人的长期护理需求认知、偏好与影响因素。

1 成年人长期护理认知概况

调查中57.9%的受访者表示只有在得病时才需要别人照顾，但受访者对未来长期护理的实现形式有着明显的分歧：赞同与反对整体水平接近——支持居家养老多于社区养老，后者又高于养老机构，但从最高到最低相差只有十一个百分点（见表1）。

2017年7月-9月，中国保险行业协会对成年人长期护理情况进行了专项问卷调查。调查在了解受访者个人及家庭社会、经济特征基础上，着重了解成年人目前长期护理经历、对长期护理保险的认知及未来规划情况。调查设定了两组城市和地区（总计24个），一组为当前已实施长期护理保险制度的试点地区，另外一对一选取经济和人口规模近似的城市作为对照组，采用调查员当场输入App的形式完成调查，共计回收有效问卷35237份。

调查首先考察了受访者家庭长期失能经历情况。调查显示，有53%的受访者表示家中有老人失能，在这些老人中：23.4%由受访者提供照顾，27.17%由失能老人的配偶、其他家人或亲友照顾，家庭照料的总比率为50.17%；由保姆、钟点工或护工照顾的比率为16.04%；在医院病房的占10.94%；老年公寓、养老院、护理院与小区或社区办的护理服务站点或照料中心提供服务占总人数的15.86%，其他为3.21%，无人照料的占3.40%。

过半数的受访者以某种方式亲身经历了失能的挑战，他们对于未来长期护理的认知，过半数的受访者（52.8%）表示，应该在年轻时就为长期护理做好准备，对此持反对意见的占比为14.8%，32.4%的受访者对此无明确意见。支持早早为长期护理做好准备的主要原因在于对未来的三点担忧：一是给家人带来负担，二是担心专业护理人员和机构短缺，三是护理服务费用。对三者的担忧水平几乎相当，这也是长期护理制度的核心问题。

表1 成年人对长期护理的认知概况

表2 责任分担与实现形式意愿

2 长期护理责任认知与实现形式偏好

为探讨受访者长期护理意愿与责任分担和照料实现形式的认知差异，下文采用列联表分析三者之间的关系。分析显示，无论受访者是否赞同应该为长期护理做好准备的观点，赞同“子女承担主要责任，老年人自己及政府补充”的是受访者的首选项。但该选项存在的问题在于——受访者本身既是子女，未来又需要子女来照顾，对该选项的高支持率在体现了受访者的担当和传统文化力量的同时，又带来了隐忧——未来谁来照顾现在的受访者？这种双重身份的问题，也体现在对“老年人自己承担主要责任，子女及政府补充”观点的支持率上。无论现在还是未来，这都是一个问题。

在长期护理的实现方式上，同样存在着一定的分歧。总体来看，支持“在家照料，以子女等家人为主”与“在家照料，以专业护理人员为主”两种居家（社区）护理的受访者比率相当，二者合计为73%，支持“在养老院、护理院等专业护理机构，以专业护理人员为主”的比率为27%。需要注意的是，越不支持“年轻人应当为长期护理做好准备”的受访者，越支持“政府承担主要责任，老年人自己及子女补充”这一观点，并支持“在养老院、护理院等专业护理机构，以专业护理人员为主”的方式。从某种意义上，拟构建的长期护理保险制度，再次带来了一个伦理问题，这是未来的制度设计需要格外警惕的（见表2）。

3 长期护理影响因素分析

与其他社会保险制度相比，长期护理制度的参保者与受益者具备时间和空间、风险和收益割裂的特征：一是长期护理是一种代际间互助的制度，年轻人和老年人失能几率完全不同；二是制度缴费与收益不对等，二者并不存在强关联性；三是超高风险，无论几率高低，只要失能，必然会给自己和家人带来巨大的压力。正因为长期护理制度存在着上述特征，在拟建立的长期护理保险制度中，成年劳动者将在相当长的时间内承担着付出者的角色，他们的意愿将直接影响制度的运行结果。

在既有研究中，年龄、性别、收入状况、婚姻状况与家庭规模等是影响参保意愿的重要因素，在本次调查中，特别考虑了个人经历（尤其是家中失能老人状况）与试点与否的影响。将上述因素整理作为协变量，将参保意愿作为因变量（参保为1，不参保为0），利用SPSS软件进行logistics回归分析（见表3）。

回归分析结果显示：当前最大的影响因素为是否是试点城市，试点城市的受访者愿意参保的比率是非试点城市的4.77倍，这表明当前试点城市推出的长期护理保险制度具备强大的吸引力；此外，学历和性别对参保意愿具备正向影响：男性参保意愿是女性的1.069倍，学历越高，参保意愿越强烈，不过二者的影响程度相对有限；三是家中有失能老人经历者和财富因素与参保意愿负相关：可自由支配财富越多，参保意愿越低，这和其他保险的趋势相近——毕竟社会保险是基本保障，不能满足更高层次的需求；而家中有失能老人者参保意愿偏低的结果与通常认知不同，更详细的解释还需要更多的证明。

需要说明的是，分析中婚姻状况、家庭规模与年龄三个要素无法通过检验，也就是上述因素与参保意愿不具备因果关系。分析结果对通常认知中的“年龄越大参保几率越高”观点提出了挑战。为了验证该结论，采用列联表方式将意愿与年龄组数据整理出来。结果显示，随着年龄增加，参保意愿逐渐下降，这表明，在当前条件下，与其说年龄与参保意愿有关，不如说是其他因素，比如学历等因素在发挥作用（见表4）。

表3 长期护理logistics回归分析表

表4 不同年龄组参保意愿比例

4 长期护理保险制度设计的建议

在长期的计划生育政策的影响下，中国家庭结构迅速变迁为两多一少：核心家庭多，空巢家庭多，大家庭少。由此形成了老年人自我照料为主、子女和保姆轮流照料为辅的家庭照料模式。而且，医院也成为了养老院的一种，这种资源的错误配置降低了整个社会的运行效率。

对成年人的调查显示，受访者对未来的长期护理保险制度存在着明显的偏好差异：偏好居家（社区）长期护理的受访者占大多数，但还有近四分之一的群体偏好机构护理。因而，未来的长期护理保险制度，需要居家照料（社区）与机构照料均衡发展。

不过，在当前实行试点的城市中，多数建立的是基于基本医疗保障的机构长期护理制度，这一方面与公众的需求有所差距，另一方面造成了新的公平问题，其结果是诱导所有失能者前往养老机构。事实上，在部分试点城市中已经出现了入住养老院人口爆发式增长的情况，试点造成了类似产业政策的效果，而在缺乏长期护理保险制度的城市，则是另外一番景象。回归分析结果中试点城市的受访者参保意愿是同等条件下非试点城市的4.78倍，这表明，长期护理需求在运行中依托于长期护理保险制度设计因素，甚至可以说，相当部分群体的需求取决于长期护理保险的制度设计。

而且，对长期护理保险制度的参保意愿是和缴费多寡高度相关的。假定实施一个类似基本医疗保险的长期护理保险制度（多数试点城市如此），受访者参加该制度的意愿随缴费金额的增加而迅速下降。假定三个方案：方案一的缴费低于每月50元，月支出相当于2016年城镇单位在岗职工平均工资的0.87%（需要说明的是，当前绝大多数省份并无社会平均工资数据，而是采用城镇单位在岗职工平均工资口径，由于后者工资远高于前者，低收入者占比需要向上调整），此时有参保意愿者占比为55%，明确不参保者占比为27%；方案二将月缴费上限提升到100元，明确表示愿意参保的受访者下降到了39.3%，不愿意参保的比率上升到34.4%；如果月缴费高于100元时，还愿意参保的比率为28.9%，不愿意参保的比率为42.5%。

从调查结果可知，未来长期护理保险制度完善需要注意以下问题：一是需要格外关注低收入者，他们的参保意愿更强，且承受风险能力更差；二是需要关注女性，她们人均预期寿命更高，但参保意愿更低；三是需要加强居家护理建设，平衡居家与机构护理制度；四是要注意避免产生新的社会不公正现象。

四、管理服务

（九）基金管理。长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独管理，专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。建立健全长期护理保险基金监管制度，确保基金安全有效。

（十）服务管理。建立健全对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范，建立长期护理需求认定和等级评定标准体系，制定待遇申请和资格审定及变更等管理办法。探索引入第三方监管机制，加强对护理服务行为和护理费用使用情况的监管。加强费用控制，实行预算管理，探索适应的付费方式。

（十一）经办管理。加强长期护理保险经办管理服务能力建设，规范机构职能和设置，积极协调人力配备，加快信息系统建设。制定经办规程，优化服务流程，明确相关标准，创新管理服务机制。社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。加强信息网络系统建设，逐步实现与养老护理机构、医疗卫生机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。

——摘自人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）