马鞍山市全民医保织密网的实践和思考

2019-01-27

中国医疗保险 2019年1期

（马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心马鞍山 243000）

党的十九大报告指出，加强社会保障体系建设，“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。安徽省马鞍山市作为全国首批、全省唯一“全民参保登记计划”试点城市，积极贯彻落实党的十九大报告精神，以医疗保险全覆盖为目标，周密部署、整体统筹，扎实推进全民参保工作，推动医疗保险由制度全覆盖向人员全覆盖转变，逐步实现人人公平享有社会保障。

1 马鞍山市全民参保工作开展情况

1.1 以政府主导为总引领，把稳全民参保导向之舵

马鞍山市自1998年实施医保改革以来，市委、市政府高度重视，全面主导，引领市人社部门会同相关部门，构建起以职工和居民基本医疗保险为主体、公务员补助和补充医疗保险为补充、城乡居民医疗救助制度为托底、覆盖全体居民的多层次医疗保障体系，实现基本医疗保险市级统筹，逐步形成城乡统筹的格局。同时，配套出台多项政策，形成了鼓励参保、强化征缴、激励考核等一整套完备的全民参保政策体系。

2014年6月，经安徽省人社厅推荐，马鞍山市被国家人社部列为全国50个首批“全民参保登记计划”试点地区之一。为做好试点工作，马鞍山市按照部和省厅的统一要求，结合马鞍山市实际，制订《马鞍山市“全民参保登记计划”试点工作实施方案》，经市政府第49次常务会研究同意，以市政府办名义下发实施。

同时，马鞍山市出台了试点工作计划安排、宣传培训、信息登记、参保扩面四个配套办法，各县区也以政府名义出台了具体实施方案。通过数据摸底、信息比对、入户调查、参保登记、数据管理等工作，到2016年底，基本完成试点工作任务。试点工作得到人社部和省厅充分肯定，四次应邀在人社部举办的全民参保登记扩大试点地区培训班上作专题介绍，并被省委深改办公室列为全省深化改革成功范例之一。

截至目前，全市纳入基本医疗保险的参保人数达100.43万人（其中职工50.91万人，居民49.52万人），参保率达到99%，基本实现应保尽保。

1.2 以政策鼓励为落脚点，筑牢全民参保支撑之基

1.2.1 积极落实困难人员参保补贴和国家降低社保费率制度。困难群众参加城乡居民医保时，个人缴费部分由政府予以补贴。对全日制在校大、中、小学生和幼儿园在园幼儿，18岁以下城镇非在校居民，18岁以上城镇非从业居民低保、重症残疾人分别给予20元、30元、60元的定额补助，对五保、孤老、孤儿、农村特困人员给予全额补助，确保困难群众应保尽保、全员参保；失业人员失业期间的医疗保险费由失业保险金代缴，确保其享受医保待遇。对按规定缴费困难的企业实施社保费缓缴政策，从而促进各类困难群体可纳入医保体系。目前申请缓缴的企业1家，缓缴社保费104.9万元。

1.2.2 实施健康脱贫兜底“351”和医疗保障“180”。扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口在省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊合规费用纳入政府兜底保障范围，按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障，并通过综合医保信息系统实现“一站式”结算。在此基础上，贫困人口慢性病患者1个年度内的门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。

1.2.3 健全城乡一体化医保体系。2009年1月1日起，马鞍山市将市辖区新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度进行整合，建立起城乡一体化基本医疗保障体系，并建立了城镇职工与城乡居民的医疗保险转换机制和缴费年限接续机制，实现“同城同类人员同待遇”，农民医保待遇较整合前提高15个百分点，农民参保的积极性和主动性有所提高。

1.2.4 参加居民医保即可享受居民生育待遇。2009年，出台《马鞍山市居民生育保险暂行办法》，建立城乡居民生育保险制度。凡是参加居民医疗保险的，个人不缴费即可享受生育保险待遇，这一办法促进了育龄妇女参保。

1.2.5 建立大病补充保险制度。在基本医疗保险的基础上，2008年，马鞍山市利用基本医疗保险统筹基金结余，在全省率先建立大病补充保险制度，城乡居民和城镇职工一样，个人负担的医疗费用8000元（起补点全省最低）以上的部分可按照30%-80%的标准享受二次补助，切实减轻了重特大疾病患者的经济负担，激发了城乡居民的参保热情。

1.3 以参保登记为着力点，打通全民参保落实之路

1.3.1 精心组织实施，“八步骤”分步推动全民参保登记试点工作。马鞍山市在深入调研的基础上，按照八个步骤组织开展全民参保登记试点工作。

第一，细化试点方案。研究制定试点工作实施方案，以市政府名义下发实施。成立试点工作领导小组，建立部门联席会议制度，明确各部门职责分工，负责具体推进。

第二，开发信息系统。马鞍山市按照统一要求，坚持“完整、规范、便捷、安全”原则，开发了市级全民参保登记基础数据库和信息系统，实现数据初始化、信息比对、调查核实、更新维护、动态管理五大功能，为试点工作开展提供有力技术支撑。

第三，比对参保信息。根据公安部门提供的全市户籍人口基本信息，将户籍信息与可确认的参保信息进行比对，对准确一致的数据，直接录入市全民参保登记数据库；对不一致的数据，上传至人社部与国家参保信息数据库进行比对，获取其在外地参保信息，更新调整后录入马鞍山市数据库，最终确定需要入户调查人群。

第四，强化宣传培训。在主流媒体上开展集中宣传活动，制作公益广告片向社会公开播放。以县区为单位，通过多种形式向辖区内企业和居民宣传全民参保政策。举办5期培训班，对全市700余名工作人员进行业务培训。

第五，开展入户登记。信息比对后，对未登记或信息错误、缺失人员，按照属地管理原则和统一规范要求，安排社区（村）社保专管员进行入户调查登记，填写《全民参保登记信息表》，或通过手机App录入，对居民进行基本信息采集和补录，完成后确认参保登记。

第六，完善数据管理。通过社会保险业务办理、自助服务和信息交换，准确记录参保人员增减和未参保人员参保信息变更情况，动态维护全体市民参保信息，及时更新市级全民参保登记数据库，实现数据信息共享共用。

第七，精准施策参保。充分利用全民参保登记结果，筛选出未参保人群，有针对性地开展参保扩面。对已在用人单位就业未参保的，督促用人单位积极参保；对已参保中断缴费的灵活就业人员，利用社保补贴政策，鼓励引导他们积极参保、续保；对大中小学生和城乡居民未参保的，督促学校、社区（村）采取进班入户方式帮助参保。

第八，加强督促指导。定期对县区参保登记工作进行督促检查，及时了解试点工作进展情况及存在问题，有针对性地采取措施，有序规范推进试点工作。

1.3.2 创新工作举措，“1234”工作法全力推进社会保险全覆盖。为严格按时限要求、高质量地完成试点工作任务，马鞍山市创新实施“1234”工作法。

1个摸清：充分利用本市公安户籍和社区网格化管理，由市公安部门提供全市户籍人口底数，摸清全民参保登记范围。

2个比对：以本市基本养老和基本医疗保险参保信息为基础，整合城乡居民养老保险、医疗保险、新农合参保信息。横向上，市级各部门数据与内部参保数据进行比对；纵向上，部级、省级、市级和县级进行全面比对。

3个同步：实现入户调查、参保登记、信息更新同步实施。通过信息比对，对需要入户调查人群，实行入户调查、参保登记和信息更新同步。

4个联动：建立市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）联动机制，市级负责方案设计、组织培训、督导推进，县（区）负责在辖区内动员部署，乡镇（街道）组织村（社区）开展入户调查登记和更新参保信息。

1.3.3 通过近年来的积极探索，试点工作取得了初步成效。

一是摸清了社保参保底数，掌握社保扩面资源。马鞍山市227万户籍人口中已参保直接登记入库206万人，需要入户调查登记15.87万人。截至目前，累计登记入库227万人，登记率为100%。通过入户调查，全市尚有3.6万人未参加社会保险，为下一步参保扩面工作提供了较为准确的基础数据。

二是完善了社保信息系统，实现数据信息共享。在全市建立以身份证为唯一标识的全民参保登记数据库和信息系统，实现了全民参保登记的数据信息共享和人口信息及社保业务数据实时更新。通过一个全市唯一的、信息量大、数据相对完整、利用率较高的全体市民基础信息数据库，为全市经济建设、社会管理工作提供信息支撑，初步占据了全市信息制高点。

三是明确了新的扩面重点，促进社保精准扩面。充分运用试点工作成果，一方面通过数据信息分析，挖掘扩面新的增长点，实行精准扩面，2016-2017年年均新增参保职工约6.7万人次，新增居民参保约3.1万人；另一方面，通过试点工作中的规范化、标准化、专业化操作，以及信息化的倒逼作用，甄别重复参保人员，并逐步清理、合并。

四是保障了社保基金安全，避免重复享受待遇。通过全民参保登记工作，逐步消化重复参保，避免重复申请财政补贴。同时，加大对待遇领取人员认证工作的力度，对重复享受待遇的人员进行清理，有效地保障社保基金安全。

五是织密了社保安全网，稳稳托住民生保障。开展全民参保登记工作，扩大了参保人群范围，最大限度地覆盖了城乡居民，基本实现人人享有社会保障的目标，有效化解了城乡居民患病风险，进一步扎牢了社保安全网，让社会保障改革发展成果更多更公平地惠及广大群众，使人民群众在共建共享中不断增强获得感和幸福感。

2 全民参保工作问题分析

2.1 重复参保现象仍然存在

重复参保突出体现在新农合和城乡居民医疗保险参保人员的重复，特别是农村学生在农村按户整体参保，在校又按学生身份参保；职工医保待遇存在等待期，灵活就业人员在城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险也存在重复参保现象。

2.2 信息系统亟待开发更新

马鞍山市全民参保登记系统是2014年试点时开发的，由于原系统开发维护单位更换，旧系统无法满足有关业务需求，新上线的“核三”系统还未开发出全民参保业务模块，信息系统亟待进一步完善。

2.3 新业态从业人员参保率较低

新业态具有规模小、创业时间短、灵活多变、经营不稳定、用工不规范等特点，从业人员劳动关系模糊，劳动合同签订率总体偏低，缴费能力较弱，持续缴费能力不足，从业人员平均年龄30岁左右，参保意识较为淡薄，从而影响了参保缴费。

2.4 机构改革带来一定影响

2018年，税务部门征管体制改革，社保征收职能部分划转，信息、数据传递和工作衔接上将存在一定困难；同时，医保机构单独成立后，医保数据将整体移交，对今后养老与医疗的数据比对工作会产生影响。

3 推进全民参保工作体会和思考

医疗保障事关千家万户，密切联系民生。全民参保是“兜底线”的基础，是“全覆盖”的保障，其重要性和必然性自不必说。如何建立全民参保、应保尽保的长效机制，让其不流于形式，笔者认为要从以下四个方面着手。

3.1 持续推进扩面参保

不断完善规模以上工业企业、社会特困群体参加医疗保险的扶持政策，引导和推动各类用人单位和个人参保；利用各种媒体加强宣传，让群众了解医疗保险的功能和作用，掌握参加保险的必要性和重要性，掌握参保、报销等基本流程；充分利用全民参保登记结果，精准施策，以各类新增企业、劳务派遣企业、个体工商户、中小微企业就业人员和各类灵活就业人员为重点，紧紧依托基层劳动和社会保障服务机构开展入户调查和走访工作，提高工作的针对性和有效性，实现参保登记的全覆盖。