柳州市DRGs点数法付费改革的实践探讨

王 贵 蓝志成 王凯丽

（1柳州市社会保险事业局 柳州 545026；2广西科技大学医学院 柳州 545025 ）

经过20年的改革，我国已经建成了覆盖全民的基本医疗保险制度，国际社会保障协会将三年一度的“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，表彰中国扩大社会保障覆盖面的成就。这是令人高兴的事，但也存在着一些值得关注的问题。

1 柳州市基本医疗保险付费方式改革背景

我国现行基本医疗保险统筹基金管理的原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”。医保经办机构作为医疗保险政策执行者，肩负着管理基本医疗保险基金安全运行和提升绩效的重担。近年来，和全国很多统筹区一样，柳州市医保基金支付压力逐年增大，且曾出现医保统筹基金当年度收不抵支的情况。

基本医保基金收不抵支的原因有很多。

首先，中国已进入全民医保时代，加上受到人口结构变化影响，已进入老龄化社会，柳州又是老工业基地，退休人员较多，老年人口比例大，依靠扩面增加医保基金收入的效果较小。

其次，城镇职工基本医保资金主要来源于企业及个人缴费，但近几年经济下行，职工工资增幅下降，相应地，职工医保基金收入增速放缓；城镇居民基本医保资金来源于个人缴费和政府补助，总体筹资水平还不高。

再次，在按项目付费方式下，医院会安排不必要的检查、开大处方、多用药和耗材，以提高收入，导致医保基金的浪费情况严重。

最后，我国整体医疗费用增长较快，2011年-2017年，我国人均卫生总费用始终保持两位数的增速，年均复合增长率达到14.5%。在这些原因的综合作用下，医保基金可能会出现收不抵支的情况。

支付方式改革前，柳州市基本医保基金实行的是总额控制下按项目付费为主，按人头付费、单病种付费等为辅的支付方式，存在很多弊端。

一是医保基金支付成为各定点医疗机构主要收入，而定点机构为谋取更高的基金使用限额，有主动超出年初确定的总额的意愿。

二是由于医疗行为的特殊性，专业程度高，在和医院的博弈中，医保经办部门一直都处于专业上的劣势，在按项目付费为主的付费方式中，缺乏有效手段来制约不合理的诊疗行为。

三是由于近年医疗费用过快增长，医保定点机构常出现上半年度无节制使用基金额度，接近年尾却囿于基金限额大量推诿病人的现象。

在医保基金收支压力逐步加大的形势逼迫下，柳州市在全市范围内开始探索按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式改革。

2 柳州市城镇职工基本医疗保险DRGs付费方式实施方法

通过充分的准备，柳州市城镇职工基本医疗保险从2017年7月1日（职工医保的医保年度为每年7月1日至次年6月30日）起正式开始实施DRGs付费方式改革，由各定点机构主动提出申请，准备成熟后即可纳入。2018年1月1日起，城乡居民基本医疗保险（居民医保的医保年度为自然年度）也纳入DRGs点数法管理，具体实施方法如下。

总体原则为以收定支，结余留用，超支不补。医保点数法付费统筹基金预算总额等于医保统筹基金支出预算总额减去门诊慢性病统筹支出预算、瘫痪集中护理统筹支出预算、单病种统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、一般诊疗费统筹支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、年度预算调节金、法律法规规定的其他支出预算，并执行联动管理。DRGs病组、基准点数、点数调整系数根据实际住院病例历史数据确定。

2.1 病组确定

基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到5例以上且组内变异系数（缩写为CV，下同）≤1的病组为稳定病组，组内例数≤5例为非稳定病组。组内例数＞5且CV＞1的病组经中间区段法再次裁减后，CV≤1的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。入组病例又根据基准点数、实际合规费用和相同等级医疗机构病组平均费用的一定比例，分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

2.2 基准点数确定

对于稳定病组，基准点数=本病组三级医疗机构平均住院费用÷所有病组三级医疗机构平均住院费用×100。其中，平均住院费用的统计口径为稳定病组内经裁减的上限裁减倍率（暂定2.5倍）以上和下限裁减倍率（暂定0.4倍）以下费用异常病例后的数据（含经中间区段法再次裁减，下同）。对于非稳定病组，基准点数=本病组三级医疗机构费用中位数÷所有病组三级医疗机构平均住院费用×100。

2.3 点数调整系数确定

对于稳定病组，上年预算指标相同等级的医疗机构，医疗机构该病组例数大于5例的，医疗机构点数调整系数=本等级医疗机构本病组平均费用÷三级医疗机构本病组平均费用。病组的点数调整系数大于1.4或小于0.6，且病组CV＞1时，点数调整系数=（中间区段裁减后）医疗机构本病组平均费用÷所有医疗机构本病组平均费用。其中，三级医院若经中间区段裁减后的病组CV仍大于1，且按本款计算的点数调整系数大于1.4或小于0.6时，由市社保局组织专家讨论确定。

对于医疗机构该病组例数小于5例（含）的，若本等级医疗机构该病组总病例数大于5例，医疗机构点数调整系数按本等级点数调整系数确定。等级定点医疗机构点数调整系数=本等级定点医疗机构本病组平均费用÷所有医疗机构本病组平均费用，大于1时，确定为1。本等级新增病组时，等级点数调整系数确定为：三级医疗机构为1，二级医疗机构为0.9，一级医疗机构为0.8。本等级病组总病例数小于5例（含）时，按就高相近等级点数调整系数确定。若其它等级点数调整系数不存在，则确定为1。

对于非稳定病组，病组例数小于5例（含）的，点数调整系数确定为1。医疗机构当年新发生病组的点数调整系数，按同等级点数调整系数确定。

2.4 特病单议

对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数不足（含）5例的病组，若年终该病组经重新计算仍不稳定的，原则上该病组内发生的高倍率病例，其它病组中因病施治的高倍率病例，年终时可纳入特病单议，给予核准追加点数。

此外，柳州市积极探索按疗效价值付费、按病种付费方式，不区分高、低倍率病例，均按正常病例入组。而且，为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出部分不予拨付；医疗机构职工医保DRGs付费病例年度医疗总费用中自费费用比例不得超过8%，超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

3 实行DRGs的初步成效

截至2018年6月30日，柳州市职工基本医疗保险年度结转，全柳州市统筹区内纳入DRGs付费管理的定点机构共80家，占全市含有住院的定点医疗机构（121家）的66%，其中三级定点医院9家，二级定点医院29家，一级定点医疗机构42家。几乎所有采用DRGs的定点医疗机构医保基金在年终清算时均实现了盈余，其中有34家定点医院结余达到30%以上。

医保基金DRGs付费方式可以用来比较医疗服务提供者的优劣，帮助患者和相关机构做出选择，从而达到控费的目的。在一年的实践里，柳州市医保DRGs付费方式改革取得了较好的成效。

3.1 避免医保基金收不抵支风险

按我国医保基金以收定支的管理原则， 2017年度（2017年7月1日至2018年6月30日）职工基本医保基金收入为257613.17万元。截至2018年6月，全市条件成熟并实施按DRGs付费的定点医疗机构已有80家，含900多个组点，2017年度医疗机构年度病例总点数共计13001362.48点（点数计算为病组总费用）。

根据年初预算中对DRGs付费方式结算的安排，结算其他项目后的所有统筹基金剩余101058.71万元，全部用于DRGs年终清算，每点数费用为106.22元。共拒付定点机构违规医疗费用181.79万元（含根据年度服务质量、违规医疗费用119.51万元及DRGs结算盈余大于30%的部分62.28万元），拒付金额直接计入基本医疗保险统筹基金滚存结余。柳州市基本医疗保险实行DRGs付费方式，有效避免了基本医疗保险统筹基金医保年度内收不抵支风险。

3.2 提高诊疗效率

按照DRGs付费方式，医保年度初不再给每个具体的定点机构分配基金使用额度，而是由统筹区内所有定点机构公平竞争，以为参保人提供服务的多少计算点数，根据定点机构服务点数及点数净值采取月预付后年终结算的方式付费，有效避免了年终由于基金额度不足各定点机构推诿病人的弊端。同时，通过明确每个病组的支付标准和医疗质量，引导医疗机构规范医疗行为，把合理诊疗、提高运营效率管理的权力真正还给医院管理者。

3.3 提高定点机构的效益

柳州市DRGs付费方式改革建立在与定点机构充分协商、一致同意的基础上，经办机构作为规则的维护者和定点机构的服务者，付费方式改革得到了定点机构的拥护。从一年的实践来看，实行DRGs付费方式改革的定点机构都在努力跟进付费方式改革的步伐，几乎所有的定点机构都做到了总体结算盈余，未出现亏损的情况。纳入DRGs付费方式管理的定点医疗机构除2家一级医疗机构因实施点数法付费较晚、病例数较少导致略有亏损（亏损金额不到200元）外，其余医院均有结余。其中，三级医院平均结余率为10.61%，二级医院达21.64%，一级医院达23.38%。

3.4 减少不合理医疗费用

随着医疗费用的过快增长，“看病难、看病贵”是全国人民心中的痛点。在DRGs付费方式下，医保经办机构通过制定预付标准控制支出，按病种预算付费标准对医院进行结算，借助预算约束医院分担经济风险。柳州市DRGs付费方式改革，颠覆了当前医院的获利模式，促使医疗机构内部之间产生价格竞争，倒逼定点医疗机构缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物，有效避免了按项目付费方式下医院和医生自立医疗项目、扩大服务内容、增加服务数量频次的倾向，减少了不合理医疗费用的发生。

2016年、2017年全市三级定点医疗机构的平均住院费用分别为10080元、10263元，远低于广西同级医疗机构水平。2017年全市三级医疗机构平均住院费用仅比2016年增长1.82%，远远小于国家医改要求的10%。相应地，患者的个人自负费用也得到了有效控制，2014年-2016年职工基本医疗保险平均个人负担比例分别为26.56%、25.22%、24.82%，2017年实施DRGs付费之后降低至21.34%。

3.5 推动医疗改革

通过DRGs管理对医疗行为的引导，能够进一步促进整体医改目标的实现，以医保支付方式改革，撬动医疗改革，促进三医联动，让群众看得起病，看得好病，促进国民健康。

4 柳州市基本医疗保险DRGs点数法付费方式的不足和改进空间

4.1 病案质量存在问题

DRGs付费方式是基于病案首页给临床病例分组计算相应点数的付费方式，对病案首页要求必须客观体现诊疗过程，让病例进入相应正确分组。若定点机构为套取高点数病组，未客观填写病案首页，对柳州市医疗卫生行业病案质量的影响将会是灾难性的。因此，必须发挥病案质控的作用，建立病案专业专家组，经常抽查病案质量，指导各定点机构正确填写病案首页。

4.2 病组费用失真

DRGs点数计数建立在历史年度病组收费数据上，由于既往基金额度不足、医院耗材管理制度不严和院外购药、医保外自费发票等多种原因，第一年DRGs计费实践过程中，发现病组费用失真，临床科室常诉病组费用定额严重不足。需在今后数年实施过程中逐步完善计数方法，并加强对医疗费用等的管理。

4.3 容易造成医院和医生的逆向选择

DRGs点数法付费方式对监管提出了新的要求，医保经办机构的监控重点应从监管定点机构大处方、乱检查、乱收费、过度治疗等违规医疗行为转为定点机构是否为参保人提供了充分的医疗服务。由于DRGs价格以众多医院的平均成本为基础，对于任何一家医院，其DRGs价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。部分短视的定点机构容易出现医院和医生逆向选择的现象，即医院通过推诿重症病人，实现经济上的平衡。

另外，由于DRGs统计住院病例，部分定点机构为争取更多的点数，降低住院收治标准，将部分不符合住院标准的参保人收住院治疗。针对这样的情况，可考虑组织医院临床专家对定点医院住院病历入院标准评审，对经专家审核判定不符合入院标准的病例点数予以扣除并行惩罚性措施，维护DRGs付费方式规则公平性。

4.4 不利于促进分级诊疗

由于既往病人多集中于高等级医院就医，柳州市实行DRGs付费时，以三级医院平均费用为标准确定病组定额医疗费用，再根据物价定价标准按比例确定二级、一级定点机构病组定额。这种做法不利于促进分级诊疗的实现。为了解决这种问题，可考虑以全市平均费用测算病组定额，并通过经济杠杆撬动分级诊疗的进一步实现。

此外，随着人口老龄化的进一步加重，在职劳动力人口下降，特别是经济下行的背景下，医保基金有可能出现零增长甚至负增长的情况，定点机构参照既往年度基金收入收治病人，即使定点机构加强管理、严控成本，年底结算也可能出现普遍亏损的情况。此时，基本医疗的国家兜底性质将考验政府公信力。

经过一年的实践，柳州的DRGs付费方式取得了明显的效果。但单独依靠医保经办部门付费方式改革实现医改目标是比较困难的，必须加强多部门联动，如医疗机构上级管理部门对医疗机构的科学设置及建设，进一步推进分级诊疗，加强医院学科建设，提升医疗技术，优化医疗服务流程，规范医疗项目收费标准。

柳州市DRGs医保支付方式改革给其他统筹区医保付费方式改革提供了借鉴，但自身也需不断完善，以保证基本医疗保险制度平稳、可持续运行，为柳州市社会经济发展提供坚实保障。