生育保险与职工医保合并实施的基金支出风险研究——以南昌市为例

万晓霞 王洪艳 刘小青 王超群

（1南昌市医疗保险事业管理处 南昌 330000；2天津财经大学经济学院 天津 300222；3华中师范大学公共管理学院 武汉 430079）

2018年12月23日，十三届全国人大常委会第七次会议，审议国务院提交的关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结报告。报告指出，试点达到了预期目的，符合社会保险制度建设完善方向，形成了一套成熟的制度政策和运行机制，可以用于全面推开

我国分别于2011年、2013年和2015年实施双独二孩、单独二孩和全面二孩政策。据全国人口变动抽样调查结果显示，2016年和2017年，我国出生人口分别为1786万人和1723万人，远高于“全面二孩”政策实施前的“十二五”时期的年均出生人数。全面二孩放开后，职工生育保险领取人数大幅增长，各地职工生育保险基金支出快速增加；与此同时，各地响应中央降低社会保险费率的要求，适度降低生育保险费率。在一升一降间，不少地区生育保险基金出现了当期赤字。

2017年1月，国务院办公厅发布《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》（以下简称方案），要求试点推进两项保险合并实施，从而强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

方案实施后，试点地区生育保险基金并入职工基本医保基金，职工基本医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

合并实施对基金风险产生多大的影响，成为备受关注的话题。何文炯等人测算发现，到2025年，不同方案下，生育津贴制度资金需求量占财政收入的比重不会超过0.2%，年度支出总额不会超过300亿元。将分娩医疗费用纳入职工医疗保险报销，需要提高职工医疗保险费率不超过0.4%，完全可以承受。詹长春等人测算了两项制度合并实施对基金收支平衡的影响，发现二者合并实施并不是将两者的费率简单相加，而是需要在基金收支平衡的原则下重新测算费率，测算结果显示合并实施后费率略低于合并实施前二者费率之和。基于收支平衡原则，黄国武等人预测发现，两项保险合并实施后职工医疗保险需要增加的缴费比例仅约为0.4%，略微低于现行生育保险0.5%的缴费率，因此合并实施可以略微降低企业缴费负担。

上述研究为本文的分析奠定了良好的基础。不过，上述研究考虑生育津贴时均以98天作为生育津贴领取时间。根据有关调查，全国绝大部分省份都已经将生育津贴领取时间延长为158天。其次，上述研究均忽略了产检费用报销问题。最后，各地医疗保险报销比例均远高于生育保险报销比例。如果同时考虑上述三重因素，生育保险与职工医疗保险合并实施很可能会对基金支出产生较大影响。

本文将利用南昌市2017年数据，模拟测算生育保险与职工医疗保险合并实施可能带来的基金支出风险，并提出相关建议。

1 我国生育保险和职工医疗保险基本情况

表1提供了我国生育保险与职工医疗保险运行的基本情况。可见，生育保险当前有三低：覆盖率低、受益率低以及生育保险基金支出占医疗保险基金支出比重低。当然，上述三低均在快速提升中。需要注意的是，职工医疗保险个人账户基金属于个人产权，因此合并实施生育保险与职工医疗保险只会对职工医疗保险社会统筹基金支出风险产生影响。

2 南昌市生育保险和职工基本医疗保险政策

南昌市职工生育保险报销实行定额报销。其中，生育保险参保人产前检查依据不同情况，定额报销金额为160元-560元。生育保险参保人入院分娩时，顺产定额报销1400元，剖腹产定额报销3500元。当有额外并发症、合并症时，依据不同情况，定额标准会提高200元-700元。

南昌市职工医疗保险和城乡居民医疗保险均实行按比例报销。职工医疗保险参保人在一、二、三级医院政策范围内报销比例分别为98%、95%和90%，起付线分别为300元、500元和700元。2017年，城镇职工医疗保险住院实际报销比例为79.39%，生育保险参保人分娩医疗费用的实际报销比例为35.55%。由于南昌市生育保险分娩医疗费用采用定额报销，随着分娩医疗费用快速上涨，分娩医疗费用实际报销比例不断下降（见表2）。

2015年全面二胎放开后，南昌市生育保险基金支出增长了将近1倍，且仍在快速增长中。同时，由于南昌市生育保险缴费率由0.8%下调到0.5%，使得生育保险基金收入大幅下降。结果是，南昌市生育保险基金当年严重收不抵支。不过，由于南昌市生育保险历年累计结余较高，目前仍能维持生育保险待遇正常发放。随着生育保险基金支出快速增长，生育保险基金支出占职工医疗保险社会统筹基金支出的比重快速上升，5年时间提到了7个百分点。

表1 我国生育保险与职工医疗保险基本情况（单位：万人、亿元、%）

表2 南昌市生育保险和医疗保险收支情况（单位：万元、人、%）

3 合并实施生育保险与职工医疗保险对基金支出的影响

本部分将模拟测算南昌市合并实施生育保险与职工医疗保险对基金支出的影响。南昌市不属于国家合并实施生育保险与职工医疗保险的试点城市，相关数据不会受到制度合并实施的影响，可以用来开展模拟。本文假定南昌市从2017年开始试点合并实施，进而模拟合并实施对基金支出可能产生的影响。

表3显示，合并实施后，将分娩医疗费用的报销比例（35.55%）提高到职工医疗保险实际报销比例（79.39%），那么生育医疗费用补贴支出将增加1.23倍，增长到7320.41万元，占2017年职工医疗保险社会统筹基金支出的2.82%。

2017年，南昌市生育保险仍按98天产假支付生育津贴。而根据南昌市所在省最新颁布的《人口和计划生育条例》，南昌市应实行158天产假。因此，实行新产假规定后，南昌市生育津贴支出将增长到20483.57万元（12705÷98×158），将会净增长7778.57万元。生育津贴新增支出占2017年职工医疗保险社会统筹基金支出的5.43%。这意味着，仅仅延长生育津贴领取时间，就将需要职工医疗保险社会统筹基金支出额外增加5.43%。

但是，上述分析并没有考虑生育保险参保人产检费用。如果合并实施生育保险与职工医疗保险，相关检查费用也应被纳入门诊支付范围。尽管目前各地仍主要由个人账户支付门诊费用，但是随着个人账户改革，职工医疗保险门诊统筹制度日益普遍。加之未来为了鼓励生育，将产检费用纳入职工医疗保险门诊统筹支付范围是大势所趋。目前，南昌市妊娠到分娩时的产前检查费用最多支付560元。根据对南昌市生育保险住院分娩人数最多的两所医院的调查，产前检查费用在2500元-3800元左右。如果加上产后检查费用，生育相关的产检费用则在4000元-6000元左右。

表3 南昌市生育保险与职工医疗保险合并实施后生育保险基金支出占比（单位：人、元、%）

由于缺乏详细数据，本文假定南昌市职工生育保险参保人产检费用从1000元-6000元不等。如果将生育保险分娩参保人产检费用同样纳入职工医疗保险报销，按照79.39%的比例报销，产检报销支出将为862.49万元-5174.96万元。产检报销新增支出占2017年职工医疗保险社会统筹基金支出的0.60%-3.61%。

如果将产检费用和分娩医疗费用按照79.39%报销，生育津贴按照158天计算，则生育保险和职工医疗保险合并实施后，南昌市生育保险基金支出将增长为12581.47万元-16995.94万元，新增支出占2017年南昌市职工医疗保险社会统筹基金支出的比例为8.78%-11.86%。这意味着，生育保险和职工医疗保险合并实施后将需要职工医疗保险社会统筹基金支出额外增加8.78%-11.86%。

需要注意的是，上述测算为静态测算，并没有考虑由于生育保障水平的提升而带来的参保人生育相关医疗费用上升的影响。因此，上述模拟测算实际上低估了制度合并实施对基金支出的影响。

4 结论与建议

尽管生育保险与职工医疗保险合并实施将会带来诸多好处，比如扩大覆盖面、降低企业负担以及提高管理效率等。然而，我们仍然需要高度关注制度合并实施可能带来的基金支出风险。

根据本文对南昌市2017年数据的模拟测算，我们发现，如果合并实施生育保险与医疗保险，仅仅是将分娩相关的医疗费用按照医疗保险待遇报销，对合并实施后的医疗保险基金支出影响并不大，合并实施后基金支出风险并不大。但是，如果考虑到生育津贴领取时间延长2个月，则将会大大增加基金风险。生育津贴领取时间延长是生育保险基金支出增长的主要原因，也是合并实施后的职工医疗保险社会统筹基金支出的主要来源。如果进一步考虑将产检费用纳入职工医疗保险社会统筹基金住院报销范围，将会加剧合并实施后基金的支出风险。综合这三个因素，合并实施生育保险与职工医疗保险，将会导致南昌市职工医疗保险社会统筹基金额外支出9%-12%。

随着近年来各地职工医疗保险基金赤字现象日益普遍，生育保险与职工医疗保险合并实施给职工医疗保险基金带来的压力不容忽视。因此，各地在合并实施生育保险与医疗保险时，必须充分考虑本地医疗保险基金的承受能力，精心加以测算，防止政策起伏对医疗保险基金安全和民众安全预期产生的负面影响。