31例极低出生体重合并肺出血患儿的护理

张学颖

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

极低出生体重儿 （extremely low birth weight infant,ELBWI）是指出生时婴儿体质量<1 500 g的早产儿或胎龄较小的婴儿[1-2]；新生儿肺出血（pulmonary hemorrhage）系指肺的大量出血，至少影响2个肺叶[1]，常发生在一些严重疾病的晚期，有研究显示，ELBWI合并肺出血的发生率达8%[3]。随着新生儿救治技术的显著提高，采取以机械通气为主的综合治疗，病死率显著降低，但仍高达 50%～80%[4]。我科曾收治31例极低出生体重合并肺出血患儿，通过积极地治疗和护理，获得较好的治疗效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至2018年1月我科收治的ELBW合并肺出血患儿31例，男17例，女14例，胎龄26+1～31+3周，出生体重780～1 310 g，原发病为新生儿呼吸窘迫综合征 （neonatal respiratory distress syndrome,RDS）24例，新生儿窒息6例，寒冷综合征1例；发生肺出血时间：出生后1 h-3天9例，出生后3～7天15例，出生7天后7例。患儿表现为突然出现频繁呼吸暂停，氧饱和度下降（最低降至50%），伴心率下降（最低降至70次/分），面色发绀，5例口角可见粉红色血性泡沫样分泌物，10例自气管插管内吸出新鲜血液，听诊双肺明显湿啰音，行胸部X线检查示，双肺纹理增、模糊，可见云絮状阴影，肺血管淤血影。

1.2 治疗方法 立即行气管插管，清理呼吸道，1：10 000肾上腺素气管内注入，维生素K1肌肉注射，血凝酶静脉注射止血治疗 ，应用呼吸机机械通气。31例患儿均使用SLE-5000呼吸机，选用高频振荡模式，初调参数 FiO20.5～1.0，频率 9～15 Hz（1 Hz=60 次/分），平均气道压（MAP）10～15 cmH2O，振幅 20～30 mbar，目测或触及胸廓有比较明显的振动。上机前及上机后的 1、6、12、24、48、72 小时采集动脉血做血气分析，根据患儿临床表现和血气指标调节呼吸机参数。当临床症状改善，气管内无血性液体吸出，FiO2<0.3，MAP<5，SPO2及血气分析结果正常，胸片示双肺透过度增强，可拔除气管插管撤机改鼻导管吸氧或使用鼻塞CPAP治疗。

1.3 结果 31例患儿中3例家属放弃治疗，拔出气管插管后呼吸心跳停止，患儿死亡，1例合并多脏器功能衰竭死亡，27例（9±3）天后病情平稳，给予停用有创呼吸机改N-CPAP辅助通气，（77±12）天治愈出院，未出现呼吸机相关性肺炎，存活率87.1%。

2 护理

2.1 呼吸道管理

2.1.1 呼吸机的管理 上机前及使用过程中检查呼吸机管路连接是否正确、密闭，性能是否完好。妥善固定气管插管的位置，记录导管插入的深度。最大程度降低呼吸回路的死腔：气管插管外露部分过长者应剪去，及时倾倒管路中的冷凝水，及时添加呼吸机湿化罐中的灭菌注射用水。注意呼吸机工作状态，每小时检查呼吸机参数并记录，设定报警值，以便监护。31例患儿平均上机时间为7天，上机期间未出现脱管情况，呼吸机运行均正常。

2.1.2 体位管理 将患儿置于鼻吸气位，头稍向后仰，颈肩部垫高1～2 cm。保持安静，本组3例患儿烦躁不安，出现人机对抗，遵医嘱给予苯巴比妥钠10～20 mg/kg·h镇静治疗。进行各项操作时应先安置好各种管道，防止脱管及受压，保持管路通畅。

2.1.3 按需吸痰 肺出血的患儿不宜频繁拍背吸痰，特别是疾病急性期叩击及过度吸引有加剧出血的风险，应根据患儿的血氧饱和度、皮肤颜色、痰鸣音、气道压力、气管插管内分泌物的情况综合判断，即按需吸痰。当患儿出现氧饱下降（<90%）、紫绀、听诊痰鸣音增强、气道压力剧增及气管插管内可见明显分泌物时应立即给予吸痰。本组患儿均使用一次性密闭式吸痰装置[5]，吸引压力为8～13.3 kPa，将吸引套管送入气管插管到达插管深度或患儿出现咳嗽反射时回撤0.5 cm，打开负压开始吸引，在整个吸痰过程中始终保持呼吸机工作状态及氧气压力的供给。密闭式吸痰操作更为简单安全，对预防呼吸机相关肺炎的发生也十分有效，但在实际操作中仍要避免过度吸引，每次吸引2～3次，每次10～15秒，吸痰管及吸痰瓶均24小时更换1次，吸痰瓶内的液体达到2/3时及时更换。患儿对密闭式吸痰操作耐受性好，避免了呼吸机断开造成氧饱和度、心率的波动，同时全封闭的管道避免了开放式吸痰频繁开放气道或不洁操作时周围环境对气道的损伤污染。

2.2 预防感染 极低出生体重儿由于缺乏来自母体的抗体，体液免疫和细胞免疫均不成熟，皮肤屏障功能和消化道防御功能尚不完善，加之肺出血应用呼吸机机械通气治疗，更易引起患儿感染并致感染扩散。

2.2.1 加强口腔护理 应用2%碳酸氢钠溶液针对齿龈、颊部、舌面、咽部、硬腭进行口腔擦洗，每6小时1次。

2.2.2 加强消毒隔离 本组患儿均置于十万级层流净化病区，每周检查并更换净化过滤网。使用的辐射台、暖箱、仪器等每日用1:50双链季铵盐溶液擦拭2次，暖箱每周更换进行终末消毒。所有直接或间接接触患儿的物品如听诊器、血压袖带、体温表等均需消毒或灭菌处理后方可使用，遵循一人一用一消毒的原则。使用的被服等棉织品单独打包经高压灭菌后放置在暖箱内预热备用。设专人护理，治疗护理操作集中进行，减少人员和操作对患儿的接触刺激。护理操作严格执行无菌技术，每次操作前后均洗手或手消毒。

2.2.3 实验室检查 每周监测外周白细胞计数和分类、血小板、PCT和CRP等各项感染指标，更换气管插管或撤机拔出气管插管后进行气管插管和分泌物的细菌培养。气管插管、尿管、中心静脉导管等长期留置导管均进行细菌目标性监测。临床疑有感染时立即开始治疗，合理应用抗生素。本组7例患儿在上机期间出现白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白的增高，立刻遵医嘱应用美罗培南20 mg/kg q 8 h抗感染治疗，应用7天后复查血常规及CRP，各项数值均恢复至正常范围。

2.3 严密监测 持续监测患儿体温、呼吸、心率、血氧饱和度，血压，皮肤颜色、胸廓振动的频率幅度，因患儿均为早产极低出生体重儿，过高或过低的PO2和PCO2都会对其带来不利影响，需要动态的血气监测指导呼吸机的使用，而频繁地经动脉采血的侵袭性操作会增加感染机会和造成医源性的失血。经皮监测具有无创及持续监测等优点，国内外已有研究表明经皮氧分压（TcPO2）与 PaO2、经皮二氧化碳分压（TcPCO2）与 PaCO2有很好的相关性[6]，尤其对于极低出生体重儿TcPCO2与 PaCO2具有较好的相关性和一致性[7，8]，可能与患儿皮肤更薄，气体弥散性较好有关。

31例患儿均采用无创经皮二氧化碳分压和氧分压监测设备进行持续的动态监测，具体方法为：仪器标准校正后，选择腹壁两侧或大腿根部的皮肤，避开大动脉和骨骼，清洁局部待干后粘贴固定环，在环内滴入接触液并固定好电极探头，10分钟左右待数值稳定后读取并记录结果，监测过程中探头会产生一定温度，所以应定时更换探头位置，避免局部烫伤风险，实际操作时我们一般会同时粘贴2～3个固定环，每2小时更换1次，使探头在不同部位交替固定。

2.4 保温 本组患儿均为我院分娩出生的新生儿，在产房或手术室复苏开始时即做好保温工作，出生前打开红外线辐射抢救台，调节温度至35℃，将无菌大纱布垫置于抢救台上预热，做好出生前准备。出生后迅速擦干并戴好毛线帽，躯干包裹经环氧乙烷灭菌的保鲜膜防止热量散失，经复苏后使用转运暖箱转入NICU。温湿度对维持极低出生体重儿的核心温度同等重要，进入NICU后31例患儿进入多功能暖箱进行保温保湿，初始箱温35℃，湿度95%，每日根据日龄和体重变化调节箱温湿度，每4 h测量体温，保持体温在36.5～37℃。操作时尽量避免完全放下两侧箱门，只通过侧壁的操作窗进行，如必须放下箱门时要打开暖箱风帘，缩短操作时暴露时间，以维持箱内环境温度稳定。

2.5 营养支持 根据患儿的病情稳定程度，可选择全肠外营养，部分肠外营养，肠内营养。

2.5.1 肠道内营养 具体喂养首选生母母乳或早产儿配方乳。未达到全肠内营养时，如给予早产儿配方乳，配方乳的能量密度为70 kcal/100 mL；达到全肠内营养时，配方乳的能量密度为80 kcal/100 mL；母乳应添加母乳添加剂。本组患儿均采用早期微量喂养联合静脉营养支持，体重恢复至出生体重的时间为（8.13±1.75）天，体重增长速度为（15.43±2.55） g/d。

2.5.2 静脉通路的选择 建立稳定安全的静脉通路对极低极低体重儿的生存治疗质量至关重要，本组6例采用外周静脉留置，25例在进入NICU后进行了脐静脉置管术，置管过程顺利，患儿生命体征平稳，X线定位显示导管前端到达膈上0.5～1 cm。在使用过程中，每班测量导管外留的长度并做好记录，检查贴膜有无松动，及时发现脱管征象，防止导管脱出。每日消毒脐部，保持局部清洁干燥，严格执行无菌技术操作，连接的输液管及接头每24 h更换，防止导管相关性血流感染。24 h持续静脉输液时使用10 mL注射器脉冲式冲管每12 h 1次，输注脂肪乳剂时每6 h冲管1次，输注不同药物时用生理盐水冲管间隔，避免形成导管堵塞，严格控制输液速度，使用微量注射泵调节液速。本组患儿平均置管天数10.5天，未发生相关并发症。

3 小结

由于极低出生体重儿肺发育不完善、肺毛细血管通透性差及凝血机制发育不完善等特点，容易因围产期的一些高危因素并发肺出血[9-11]，围产期早产儿肺出血的研究显示肺出血患儿体重＜1 500 g者占 76%，胎龄＜30周者占48%，对比发现，体重越低、胎龄越小，更易发生肺出血[12，13]。同时，由于极低出生体重儿汗腺功能不全，体温调节中枢发育不全，体表面积相对增大，散热速度快容易受环境温度影响而出现体温过低；免疫系统发育不完善，非常容易引发感染；营养发育较差等，更是增加了其病死率。

因此极低出生体重同时并发肺出血是导致新生儿死亡的致命因素，在采取积极全面的救治之余，该类患儿的小样儿性和不成熟性对护理人员也提出了非常高的要求，全方位的精心护理是保证患儿存活和提高生存质量的关键。本组31例患儿通过有效改善呼吸道，积极预防感染，加强各阶段的保温保湿措施，提供营养支持，实时严密监测等，治愈率及生存质量得到显著提高。