老年膀胱癌患者行无管化腹腔镜全膀胱切除原位回肠代膀胱术的围术期护理

刘宇

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

膀胱癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其中，肌层浸润性膀胱癌约占24%[1]，恶性程度高，易发生淋巴结转移，肿瘤复发率及病死率高等特点。针对浸润性膀胱癌的标准治疗方式是根治性膀胱全切及尿流改道术，可有效控制膀胱癌的局部复发和远处转移，提高患者生存率。近年来尿流改道方式已由传统的输尿管改道发展为自体回肠、结肠代膀胱重建[2]，最大限度保护了患者上尿路功能，且易于让患者接受，有助于改善生活质量，但该类手术复杂、手术时间长、创伤大，老年患者全身各系统、器官功能均有不同程度的减退，手术代偿能力差，术中以及术后可能会出现各种早期或远期相关并发症。我院于2015年1月至2017年1月成功对16例老年膀胱癌患者实施无管化腹腔镜全膀胱切除原位回肠代膀胱术，现将围手术期护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至2017年1月我院收治16例膀胱癌患者，年龄61～72岁，男13例，女3例，均以“无痛性肉眼血尿症”入院治疗，其中8例患者伴膀胱刺激症状，3例伴有单纯排尿困难症状。入院后均行B超、CT/MRI及膀胱镜检术，肿瘤直径1.2～4.5 cm，镜下均可见膀胱壁占位、钙化坏死，膀胱颈及膀胱顶壁均可见多发菜花、乳头状增生组织，取病理活检均确诊为膀胱癌。病程2～11个月，16例患者病理学诊断结果中均为移行细胞癌，根据TNM临床分期:Tis 1例，T2N0M08例，T3aN0M04例，T3bN0M02例，T3bN1M01例。根据WHO分级：Gl 2例，G2 10例，G3 4例。16例患者中14例合并基础疾病，其中高血压9例，冠心病8例，慢性支气管炎5例，糖尿病5例，泌尿系结石2例。16例手术均顺利完成无管化腹腔镜全膀胱切除原位回肠代膀胱术，无中转开放手术。所有患者术中均未出现大出血、手术切除病灶不彻底以及直肠等周围脏器损伤，并于术后2～4 d胃肠功能恢复，术后3～4 d下地活动，术后3～5 d恢复进食。本组患者术后留置导尿管12～14 d后拔除。所有患者均未发现严重肠梗阻、尿漏等术后并发症。所有患者均随访3～6个月，复查血电解质均在正常范围，无高氯性酸中毒及肾功能异常，均未见肿瘤局部和生化复发、转移；所有患者于术后3个月均无排尿困难及尿失禁，行腹部平片、静脉尿路造影及代膀胱造影检查，结果提示上尿路显影良好，无明显输尿管返流及梗阻，回肠代膀胱充盈度良好，容量约为275～340 mL。

1.2 手术方法 患者入手术室后常规行气管插管全身麻醉，头低足高约20°仰卧位，臀部垫高10 cm，术者分别于脐下、双侧腹直肌旁脐下2 cm、双侧髂前上棘内上方2 cm共5点置入Trocar穿刺套管，建立人工气腹，探查腹腔、盆腔后行盆腔淋巴结清扫；根治性膀胱切除术：男性患者先游离输精管、精囊腺，切开荻氏筋膜，离断膀胱前列腺侧韧带、双侧输尿管，经耻骨后间隙切断前列腺尖部尿道，将膀胱、前列腺、精囊组织完全游离切除；女性患者则先分离子宫并行次全切除，保留子宫颈，游离膀胱前壁，分离切断膀胱侧韧带、尿道后将膀胱完全切除。无管化原位回肠代膀胱术：取距回盲部15 cm的近端回肠约40 cm；近端和远端均标记后将肠管端端吻合，剪开肠段W形缝合制作成类球形储尿囊；双侧输尿管远端壁全层与肠段两端全层行端侧种植式吻合，无置入双J型硅胶支架管；留置双腔尿管，行注水试验确保双侧输尿管吻合及回肠新膀胱无渗漏；连续吻合新膀胱颈口与尿道断端。术后持续胃肠减压，经导尿管冲洗膀胱，每日1次，术后2～3周行膀胱造影证实无尿外渗后拔除导尿管，术后早期进行提肛训练和控尿训练2～5个月。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 老年膀胱癌患者往往因患有恶性肿瘤而产生恐惧心理，常因膀胱刺激征或者腰痛等症状，生活不能自理，加之对有关疾病以及手术的知识不了解而担心手术效果以及术后尿流改道后能否正常排尿、排尿不能自控等，加重了其心理的负担，患者往往产生羞耻感和罪恶感，多情绪不稳定。16例患者均表现为不同程度的焦虑、烦躁、恐惧、悲观、抑郁状态。针对患者的心理状态，进行了积极的心理疏导,患者入院后与患者及其家属进行反复、耐心细致的沟通,用通俗易懂的话语解释和告知患者病情，帮助患者克服对癌症的恐惧心理，鼓励患者增强信心。针对术后尿失禁症状的担忧，介绍可以经过功能训练和治疗会逐渐恢复控尿功能，采用谈话、幻灯、宣传手册等向其讲解该术式的优点和其安全性、先进性，介绍麻醉方法以及术后常见并发症的防治和护理方法，介绍手术成功病例，消除患者和家属的恐惧心理，积极配合手术治疗。

2.1.2 全身准备 入院后详细询问病史，了解患者既往史及治疗过程。协助患者完善各项术前常规检查，综合评估各器官功能，明确肿瘤位置、大小等情况。对高血压及冠心病的患者采取动态监测、降压、吸氧、利尿等对症及支持治疗；慢性支气管炎患者做好吸氧、吸痰等护理并做好呼吸功能监测和记录；糖尿病患者复查糖化血红蛋白后调整口服降糖药物剂量，合理安排饮食并术前2 d改用胰岛素。针对本组老年患者气管插管全麻、术后卧床等因素影响患者胸式呼吸的幅度和痰液的排出，易导致肺部感染和肺不张，指导患者深呼吸和练习卧位排痰：深吸气后用力咳嗽，将痰充分咯出，吸烟者入院后戒吸烟。对于术后可能的尿失禁，指导患者进行深吸气时收缩肛门、呼气时放松的方法，锻炼2次/日，每次收缩9 s后放松9 s为一组，20组/次。本组患者在积极的对症治疗、功能锻炼和针对性的护理下均于术前1～2 d达到可耐受手术程度，原疾病症状控制均较为平稳。

2.1.3 肠道准备 术前3 d指导患者进食无渣半流质、高热量、高蛋白、低纤维素饮食，术前2 d改全流饮食；术前3 d口服甲硝唑0.4 g，每日3次，口服庆大霉素16万U抑制肠道细菌，给予静脉补液、营养支持、抗生素预防感染，术前1 d禁食水，常规手术区域备皮及脐部的消毒，当晚嘱患者复方聚乙二醇电解质散68.56 g溶于1 L温开水中，将溶液口服；术前晚及术晨给予甘油灌肠剂行清洁灌肠，并密切观察灌肠后患者的排便情况，术晨留置减压胃管。本组16例患者经上述肠道准备后，均未出现术前电解质紊乱、负氮平衡，术中状况均满意。

2.1.4 手术室准备 备齐手术所需用品、特殊器械，敷料，将腹腔镜手术相关仪器安装好后摆放于适当位置。预调好气腹压力。检查电视荧屏显像是否清晰，调节好超声刀、调试连接摄像显像系统（内镜、摄像机、摄像头电缆、荧屏显示器、冷光源和光缆）、冲洗吸引系统、电凝电切系统。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士 患者经入室三方核对后，建立上肢静脉通道，协助麻醉医师进行气管插管全身麻醉，麻醉完成后做好各路管道的固定并确定其通畅性。在体温监测下采用保温毯及液体加温装置维持患者体温≥36.0℃。上肢外展≤90°，预防臂丛神经受损。患者取头低足高仰卧位，臀部软枕垫高约10 cm，使用遥控器将手术床头部降低20°，用肩托防止患者滑向头侧。严格控制手术室交叉感染。手术开始后在保证手术台各类无菌物品需要的同时加强巡视，密切关注血流动力学及血气指标变化，正确评估失血量，合理调整输液和输血速度、改变通气模式和气腹压力可有效预防和减轻老年患者术中心肺循环的负担。16例患者围术期平均动脉压均维持在83～102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率维持在 79～95次/分，体温维持在36.0℃以上，呼气末二氧化碳分压维持在≤50 mmHg，术中均未出现严重高碳酸血症、心律失常、高血压、臂丛神经损伤和皮肤压疮等并发症。手术结束后巡回护士协同麻醉医师将患者送至复苏室。

2.2.2 器械护士 术前充分掌握手术步骤，术中严格遵循无菌操作原则，动态关注手术进程，积极配合术者手术操作，协助术者消毒铺单，安置电刀、吸引器、内镜通路；肿瘤标本切除后用无菌蒸馏水浸泡腹腔，手术用后的纱布统一投入容器中，与巡回护士清点器械、敷料与缝针。

2.2.3 麻醉护士 密切观察患者复苏期间有无缺氧、窒息等并发症，备好吸引设备及抢救药物，调试呼吸机待机状态，并保持和麻醉医师、术者通讯畅通，患者苏醒后检查患者管道通路及病历资料完整后，做好麻醉后护理。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察病情变化 生命体征观察：患者返回病房后立即给予低流量鼻导管或面罩吸氧，提高氧分压以预防长时间气腹下手术导致的高碳酸血症并促进CO2排出，同时给予心电监护动态观察和记录患者神志状况、血压、心率、呼吸、体温、脉搏氧饱和度的生命体征变化，并做好交接。使患者保持去枕平卧位6 h,严密观察患者手术切口渗血渗液情况，记录24 h出入量，及时补充血容量。呼吸系统观察：老年患者自主调节功能减退，长时间手术及全身麻醉后可能出现药物代谢缓慢情况[3]，观察和鉴别患者有无呼吸动度异常以及恶心、呕吐、低体温、寒战发热等症状，防止误吸引起窒息或吸入性肺炎，本组1例术前合并慢性支气管炎患者术后24 h出现咳痰无力，脉搏氧饱和度波动于92%～94%之间提示缺氧，遵医嘱给予延长低流量吸氧时间和雾化吸入，并协助进行拍背咳痰后，术后第3 d痰量明显减少。肠道功能观察：患者术后需较长时间的禁食，麻醉影响及截肠后引起的短暂胃肠功能障碍、回肠代膀胱吸收尿液中的电解质、尿素氮、肌酐等，可能发生高氯性酸中毒、低钾低钠血症及肾功能不全[4]，术后3 d动态监测患者血常规、电解质、肝肾功能等指标的变化和肠道功能恢复情况，观察患者有无腹膜炎体征、严重腹胀、排气恢复时间延长等，及时掌握患者内环境的变化，根据复查结果遵医嘱适量补充各种离子保持体内酸碱及水电解质的平衡，酸化尿液减少结晶。本组患者均于术后2～4 d胃肠功能恢复，术后3～4 d下地活动，术后3～5 d恢复进食。

2.3.2 基础护理 术后密切观察术区敷料是否干燥清洁，协助患者翻身、拍背清除口腔分泌物。预防下肢深静脉血栓：密切观察双下肢足背动脉搏动及肢端温度、色泽，嘱患者穿戴加压袜套，协助患者按摩双下肢，鼓励并协助患者进行有序的下肢锻炼，术后给予交替做跖屈、背屈运动、主动进行踝关节旋转活动；每日温热水泡脚促进血液循环；尽量避免下肢静脉穿刺以减少静脉瓣膜损伤。饮食护理：患者胃肠功能恢复后，指导患者从流质饮食逐渐过渡到半流质直至恢复正常饮食，并遵循少食多餐原则，避免一次进食过多导致腹胀及肠梗阻的发生，多吃高热量、高蛋白、高维生素饮食。适量添加构橼酸钾及枸橼酸钠的低氯饮食预防酸中毒；鼓励患者早期离床活动，并逐渐增加活动量和活动范围。本组患者均未出现下肢深静脉血栓、严重腹胀、肠梗阻等并发症。

2.3.3 引流管护理 患者回病房后及时妥善固定患者静脉通道、胃肠减压装置和导尿管，定时挤压并检查患者引流管通畅程度。密切观察引流液颜色、性质和量的变化，并做好记录。同时向患者家属交待各种引流管的作用及重要性，确保在患者活动时做好管道固定，防止管道打折、脱落。术后鼻胃管接负压吸引器，口腔护理2次/日，患者术后胃肠功能恢复正常后拔除胃管。遵医嘱停胃肠减压，改禁食为流质饮食并逐渐过渡为半流质饮食直至恢复普食。每日予导尿管接口处进行碘酒消毒，温水擦洗会阴部，密切观察尿液的颜色、性状，观察是否有严重出血；定时使用注射器加压冲洗预防尿管堵塞，尿袋更换3次/周。16例患者术后留置导尿管时间为12～14 d，所有患者均于术后2周拔除导尿管。

2.3.4 代膀胱功能训练 尿失禁是术后常见的并发症之一，其中压力性尿失禁较多见，多见于术后3周。原因主要为术中分离道外括约肌损伤或牵拉导致支配括约肌的神经受损以及尿道缩短相关。该术式重建的理想的回肠新膀胱具有大容量、低内压、可靠抗逆流机制、可控排尿等特点，术后主要依靠形成新的生理反射及增加腹压控制排尿[5]，因此系统的代膀胱功能训练至关重要。护理中鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，及时更换尿垫，在患者术后早期生命体征平稳、疼痛缓解，引流无异常后随即开始代膀胱的贮尿、排尿训练：本组患者均于术后7～9 d夹闭尿管，每30 min排尿1次，定时排尿，后每天每次递增10 min，直至每次排尿≥150 mL时拔除导尿管。每晚睡前排尿后开放导尿管，患者睡眠期间不再夹闭。代膀胱控尿功能训练：在术前提肛肌功能训练基础上，指导患者继续进行收缩肛门括约肌及仰卧抬臀训练增强肛门外括约肌功能，导尿管拔除后，每天训练4～5次，每次30 min。代膀胱排尿功能训练：指导患者定时排尿，每次排尿时取蹲位或半坐位，辅以代膀胱按摩，即由代膀胱最高点由上至下以掌心适度力量做环形按摩，加强腹肌收缩力，刺激和压迫膀胱排尿。同时密切监测尿流动力学变化、肾功能变化以及是否存在肾积水，观察病变情况。本组13例患者术后出现不同程度的压力性尿失禁，行盆底肌生物反馈治疗及代膀胱功能训练，控尿功能均于28～35 d内恢复。

3 小结

无管化腹腔镜全膀胱切除原位回肠新膀胱术是近年来治疗膀胱癌的一种有效方法，术中通过游离输尿管采取鞘外游离，保证了输尿管的血运，相较于传统置入输尿管支架的重建手术有效预防了输尿管坏死及瘢痕狭窄形成，减少术后尿漏发生率以及逆行性尿路感染等远期并发症；同时无管化技术相较于传统方案可以减少手术耗材消耗，缩短手术时间和住院时间，减少出血量、输血量以及切口感染率[6]。术前心理护理和充分沟通缓解患者术前的焦虑情绪及对手术的恐惧心理，对基础疾病进行合理调控提升手术耐受程度。术中积极配合，密切观察患者血流动力学与血气指标变化，术后动态观察患者生命体征，做好各类引流管的护理和系统化的代膀胱功能训练。促进老年膀胱癌患者的术后康复。