张伯礼教授对2017年冬至2018年春流感治疗策略*

昝树杰，张俊华，吕 玲，赵梦瑜，赵娜娜

（天津中医药大学，天津 301617）

流行性感冒简称流感，是由流感病毒感染并具有高度传染性的急性呼吸道感染性疾病。根据流感病毒核蛋白（NP）和基质蛋白（MP）的不同，可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型[1]。从 2017—2018年冬春季流感的病原类型来看，本次流感甲型、乙型流感病毒同时流行，较往年相比，乙型Yamagata取代季节性H3N2成为主要病毒流行株，由于乙型Yamagata已多年未成为优势毒株，免疫屏障的缺乏是本次疫情流行的原因之一[2]。中医学将流感归为“时行感冒”或“时行伤寒”的范畴，本次流感虽然以乙型流感为主，但常兼见其他类型，临床表现多样，所以中医的辨证论治在治疗这次流感上的优势明显。张伯礼教授从事中西医临床数十载，对于本次流感的治疗策略独具匠心，笔者有幸见证张教授诊治的经过、聆听吾师的讲解，现总结张教授治疗本次流感的治疗策略，与各位同道一起分享。

从中医的运气学说来看，2017—2018年冬季属于丁酉年终之气，为“阳气布，候反温，蛰虫来见，流水不冰，民乃康平，其病温”[3]。实际上，2017年入冬以来，京津地区晴暖天气多，降雪少，冬应寒而反温，属非其时而有其气。冬日反温，易致失于封藏，体内的阴精处于亏损的状态，此之谓“虚邪之风，与其身形，两虚相得”。温热病邪客于阴精本不足的人体，故热势较盛，临床可见以发热、头痛、肌肉酸痛、全身不适为起病表现，继而出现高热，体温可以达39～40℃，出现恶寒，伴全身肌肉、关节酸痛乏力，食欲减退，咽痛咳嗽，并且热退后容易反复[4]。

由于乙型流感病毒主要是借助病毒颗粒在呼吸道黏膜上扩散传染，继而诱发细胞因子风暴，最终导致了全身的炎症反应[4]，所以临床表现为流涕、打喷嚏、干咳等黏膜明显的卡他症状，而全身的中毒症状如昏睡、肌痛等表现却不甚突出，所以张教授认为此次流感的治疗可不拘泥以清热解毒为主，而是要遵循“其在皮者，汗而发之”的原则，以解表达邪为主，遂取意银翘散之法，以银花、连翘来疏散风热、清热解毒，对感邪重的患者则再加辛散气香，长于发表散风的荆芥，加强发散之力，以求邪去而正安。由于非时之气所导致的阴精损伤，张教授特在银翘散法的基础上选用青蒿，因其苦寒清热，芳香辟秽，长于清透阴分伏热，适用于阴液已伤并且邪热仍在的病证，金银花、连翘、荆芥、青蒿为队药共奏“解表达邪”之法。本次流感患者多表现为高热，当患者高热并且恶寒明显时，张教授常加入有“夏月麻黄”之称的香薷，因其辛温发散力强，退热效果好，当患者兼有湿浊表现时更宜使用。如果患者表现为内热较盛，或者是出现了舌红、皮肤干热等血分热证，以壮热为主要表现时，张教授则在方中加入性咸寒的羚羊角粉，单包冲服。在发热时辨证选用退热效果好的药物治其标，结合“解表达邪”队药治其本，标本兼治使患者的病情得以有效控制。

“伤于风者，上先受之”，肺处胸中，位于上焦，主呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故外邪入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，多致卫表不和及肺失宣肃。据统计，50%以上的流感患者均并发流感诱发的支气管炎[5]，乙型流感病毒性支气管炎是由于病毒的大量复制，使呼吸道纤毛上皮细胞受染、变性、坏死和脱落产生炎症反应，并且在流感主要症状消失后，半数以上的患者存在不同程度的呼吸道受损黏膜修复缓慢，从而长时间使呼吸道内皮细胞暴露，从而导致长时间的气道高反应性及非特异性炎症，表现为刺激性咳嗽[6]。乙型流感病毒性支气管炎使患者长时间表现频繁而剧烈的咳嗽，给患者带来了很大的痛苦，严重影响了患者的生活质量。据此，张教授在临床上提出了以下4点治疗策略来防治乙型流感致病毒性支气管炎。

1 初期重剂冲击，局限病变

张教授在用药方法上，将以往“两日一剂，日两服”的服药方法改为“前三剂药，每日一剂，日三服”，意在加大患者的日服药量，有利于在流感早期得到及时的控制，正本清源以防病邪进一步传变所带来的损害。

2 早期用药，早用肺药，截断病势

在早期用药上，张教授一方面告诫流感患者要尽早接受治疗，一旦出现口腔上腭部不适、咽痛时，就要及时服药避免病情的进一步加重；另一方面张教授告诫医者要早期识别流感，及时用药治疗。中医常讲“有一分恶寒，便有一分表证”，张教授告诉学生要辩证地看待恶寒与表证的关系，要明白没有恶寒不一定就是没有表证，如果患者表现为鼻塞、流涕、打喷嚏等一系列上呼吸道的症状，则也是表证无疑，但是如果恶寒不明显，则治疗上辛温解表药要慎用，中医辨证时应该以整体病情为辨，不可只拘泥于一个症状。

中医自古以来就有“肝病治脾”的既病防变的思想，张教授运用这一思想，先安未受邪之地，临床上对于流感患者即使未见到肺系的症状或肺系症状表现尚轻时，也提早使用了辛、苦之白前、前胡，配合杏仁以宣降肺气，以宣为主，并且可以清肺，肺热明显的患者还可加用桑白皮来泻肺，再根据肺阴伤与否加入沙参、麦门冬、芦根，补肺阴的同时又可清肺热。上述诸药合用体现出张教授所采用的“清肺、宣肺、润肺”之法，预防流感病邪向肺系传变，进而达到截断病势的目的。

3 穷寇宜追，延长疗程，改善预后

本次流感多在发病的3~4 d后体温逐渐消退，全身症状得以好转[4]，而张教授在临床上给流感患者常开10剂药，前3剂每日1剂，后7剂两日1剂，这样一来患者共服药17 d，张教授延长流感患者治疗疗程的目的不仅是在于祛邪务尽，处方中常用的沙参、麦门冬、玉竹等甘寒滋阴之品，既清余热，又补脏阴，调养脏气，持续的药物作用可以为后期机体的修复创造良好的环境，使机体修复更为彻底，从而更好地改善患者的预后。

4 抓重点，立治法，获良效

乙型流感病毒性支气管炎主要表现为刺激性咳嗽，病理表现为大气管黏膜的炎性高反应状态，遇到外界刺激如温度变化、情绪变化等刺激引起黏膜分泌、纤毛运动的反应，患者出现咳嗽费力、呛咳、干咳少痰的症状，由于咳嗽时支气管黏膜的剧烈收缩，久之易导致黏膜细胞的破坏而使细胞内液流出，所以刺激性咳嗽后期会表现为咳吐涎沫。刺激性咳嗽属于中医的“风咳”“肝咳”的范畴，中医认为“风善行而数变”“风性挛急”“无风不作痒”，所以风邪是导致刺激性咳嗽的一个重要因素，而风邪又分为内风和外风，外风来源于自然环境中的各种刺激，如气温的寒冷变化、花粉等；内风则来源于人体的各种活动，如情志过极、剧烈运动等引起的内生之风，肝主疏泄，与体内气机的运行密切相关。由于流感病邪的发展使肺气宣降失常、肺阴损伤而阳亢，阳主动，所以肺更易受到风邪的影响，并且易导致木叩金鸣而发为刺激性咳嗽。

张教授认为刺激性咳嗽的发生主要涉及肺、肝两脏，治疗上以“理肺气、祛风邪、化黏痰、清肝火”为主，在用药上常用杏仁、紫菀、款冬花为理肺气之队药，因紫菀与款冬花性温润而不燥，有润肺下气，止咳化痰之功，十分适用于干咳久嗽的患者，继续搭配芦根、沙参、麦门冬来理肺气的同时固护流感病邪所伤之肺阴。“祛风邪”张教授常采用“以风胜风”的方法，药用防风、地肤子、白鲜皮、白僵蚕之祛风队药，此四药皆属风药，地肤子、白鲜皮长于祛风止痒，为治疗皮肤病的常用药；防风、白僵蚕既可祛外风止痒、又可息内风而止痉，使呼吸道痉挛而导致的气道高阻力导致的呛咳、顿咳、干咳等症状得以缓解。由于患者表现为有黏痰、难咯，张教授常加入浙贝母、橘红，化痰以助痰液排出，减少痰液对于呼吸道的刺激。“清肝火”常以夏枯草、菊花为对，并且夏枯草在清肝火的同时又可辛以散结，对化黏痰也有很大的帮助。

值得注意的是，张教授在治疗流感后期的刺激性咳嗽时，将治疗感冒时常用宣肺气的杏仁、前胡、白前队药，改为紫菀、款冬花、杏仁的偏于润肺的队药，只因久病必致肺脏虚损，此时用前胡、白前宣降肺气则药力太过，所以前胡、白前更适用于感冒初期、症状较剧时使用，而较为平和的紫菀、款冬花，其调理肺气之力较为温和，更适于感冒后期的干咳，而对于感冒初期的治疗则病重而药轻，从张教授在感冒后期治疗用药上的选择可以品悟出他对于临床细节和药物特点的拿捏有度。

5 典型验案

5.1 案例1 患者女性，54岁，2018年1月11日就诊，自诉感冒发热3 d，曾于社区医院输液、自服退热药后均无缓解，就诊时体温39.1℃，伴见咽痛，咳嗽无痰，流清涕，并于今早出现涕中带有血丝，气短，双下肢发凉，食欲差，寐欠安，小便调，大便3~4日一行，舌红苔白，脉细数。证属外感时邪，肺气失和。治以解表养阴，清肺退热。药用：沙参20 g，麦门冬 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，牛蒡子 15 g，射干12 g，杏仁 15 g，前胡 15 g，白前 15 g，桑白皮 15 g，生大黄6 g，香薷15 g，羚羊角粉3 g（单包冲服），青蒿 15 g，金银花 15 g，连翘 15 g，荆芥 15 g，生牡蛎20 g。共10剂，前3剂，每日1剂；后 7剂，两日1剂。10剂药后对其进行随访，患者自诉初服第一剂药即热退，之后2剂其他症状逐渐消失，10剂后完全恢复正常。

按：该患者在感染本次流感后主要表现为发热，体温高且难退，涕为肺之液，涕中带血可见其肺热较甚，肺热日久必造成肺阴的进一步耗损，舌红苔白、脉细数则是确证，所以予沙参、麦门冬为对药，取义沙参麦冬汤，用以养阴润肺；予云苓、白术对药，取义参苓白术散，培土生金以补肺气；杏仁、前胡、白前、桑白皮为队药清宣肺气，上药合用，肺气得宣、肺热得清，咳嗽可止，并可截断流感病邪传肺的趋势，避免病情发展；青蒿、银花、连翘、荆芥为队药解表以祛邪外出；香薷、羚羊角粉为对药，配合生军的通腑泄热，更助热退；牛蒡子、射干为对药善治咽痛，生牡蛎安神助眠。

5.2 案例2 患者女性，29岁，2018年1月11日就诊，有心悸病史，就诊时已发热3 d，体温最高39.5℃，现体温为 38.5℃，无汗，咳嗽频繁，无痰，纳差，寐不安，小便调，昨日起至今出现腹泻8次，黄水样便。舌淡红，苔薄黄腻，脉浮。证属外感时邪，肺气失和，湿热下注。治以清热化湿，解表宣肺。药用：藿香 15 g，佩兰 15 g，豆蔻 12 g，滑石 12 g，青蒿15 g，金银花 20 g，香薷 15 g，前胡 15 g，白前 15 g，杏仁 12 g，半夏 12 g，黄连 15 g，玉竹 20 g，羚羊角粉3 g（单包冲服），生龙齿30 g。共 10剂，前3剂，每日1剂；后7剂，两日1剂。患者的母亲于3月中旬来张教授门诊就诊，在谈及其女儿的感冒恢复情况时，得知其女儿服药后病情很快得到了控制，现已无任何不适。

按：该患者在感染本次流感后主要表现为腹泻，伴见发热，舌淡红，苔薄黄腻，可知其为感染流感病邪后，遇湿化生湿热而下注大肠，所致腹泻黄水样便，遂予藿香、佩兰、豆蔻、滑石为队药芳香化浊，清热利湿，半夏、黄连为对药辛开苦降，调理中焦之气机枢纽，两组药物合用以止泻；青蒿、银花解表达邪，香薷对于此时发热兼见湿浊者尤为适用，配合羚羊角粉以助热退；杏仁、前胡、白前、玉竹为队药清肺、宣肺、润肺而止咳，并可截断传变之势，此时使用玉竹更适合其心悸旧病，生龙齿以安心神。

5.3 案例3 患者女性，69岁，2018年4月24日就诊，患者既往有结核性胸膜炎病史，1月前感冒，随后出现反复咳嗽至今，表现为遇热气、烟味等刺激就会咳嗽加剧，干咳少痰，伴见气短、憋气、胸痛，纳可，寐差，睡眠受咳嗽影响，大小便调，舌红，少苔，脉弦。证属肺阴亏虚，风痰恋肺。治以养阴润肺，祛风化痰。药用：沙参20 g，麦门冬15 g，杏仁15 g，紫菀 15 g，款冬花 15 g，夏枯草 20 g，菊花 15 g，地肤子 20 g，白鲜皮 20 g，芦根 30 g，丹参 30 g，郁金 15 g，浙贝母20 g，橘红20 g，白僵蚕15 g，生牡蛎20 g。共10剂，两日1剂，每剂3煎，每日2次。1个月后随访，患者10剂药后咳嗽缓解，之后未再复发。

按：患者既往患有肺结核，肺脏本虚，复感外邪后则更易导致肺脏的损伤而形成明显的刺激性咳嗽，干咳少痰，舌红少苔，可见其肺阴不足，以沙参、麦门冬、芦根养阴润肺，以杏仁、紫菀、款冬花理肺气，以夏枯草、菊花清肝火，以地肤子、白鲜皮、白僵蚕祛风邪，以浙贝母、橘红化黏痰。肺气不利易导致气机运行失调，气不行则生瘀血而致胸痛，遂以丹参、郁金活血化瘀止痛，生牡蛎安神助眠。

近年来，在历次流行性感冒的治疗中，中医积累了丰富的经验[7]，国家卫生与计划生育委员会2018年1月9日召开的例行新闻发布会中指出：充分发挥中医药特色优势，联合应用中医药技术，努力提高临床疗效，即中西合璧，共治流感[8]。可见，中医药在流行性感冒的防治方面得到了肯定。纵观张伯礼教授对于此次流感治疗策略：从患者的临床表现出发，确立以“解表达邪”为法；运用中医“天人相应”理论，用药兼顾患者此时“阴精不足”的体质特点。对于患者主要症状，恰当地选择对药、队药，切中病机，直击病症，目的性明确，治疗效果显著，为临床上流行性感冒的治疗提供了参考，更重要的是，张伯礼教授针对流感采用的特色的服药方法和既病防变的思维，从另一个方面进一步提高了临床疗效的同时，更体现了中医药除辨证论治、药味配伍之外宝贵的中医思维。

致谢 本文曾蒙张伯礼教授审修，在此表示衷心感谢。