腹横肌平面阻滞在小儿腹部手术中的应用进展

王 菲, 刘金柱

(天津市儿童医院， 天津 300074)

腹部手术涉及不同程度的切口痛及内脏痛，良好的围术期镇痛可降低术中应激反应并有利于术后恢复。中枢神经阻滞如硬膜外阻滞和骶管阻滞经常应用于小儿腹部手术，但是中枢神经阻滞在一些情况下有一定的相对禁忌症〔1〕。同时，由于新生儿及婴幼儿对麻醉药物敏感性增加，静脉麻醉药可引起新生儿及婴幼儿低通气甚至呼吸暂停。因此，对于此类患儿，多模式镇痛管理至关重要。腹横肌平面阻滞是一种作用于腹壁的区域阻滞，可为壁腹膜及腹壁前侧皮肤及肌肉提供良好的镇痛〔2〕。本文就TAP阻滞在小儿腹部手术中的应用研究进展进行综述。

1 概述

1.1 定义及发展

腹横肌平面(TAP)是腹内斜肌和腹横肌之间的潜在腔隙，胸6神经至腰1神经(T6～L1)走行于该平面，因此在此区域内注入局麻药即可阻滞由T6～L1神经支配的腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经传入。Rafi于2001年首次描述经Petit三角(前界为腹外斜肌的后缘，下界为髂嵴，后界为背阔肌的前缘)进针注射局麻药可一次靶向阻滞多个腹前壁神经分支产生腹壁镇痛的效果〔3〕。2004年，McDonnel等人分别于尸体和健康志愿者身上行腹横肌平面阻滞操作，描述了在腹横肌平面内的局麻药扩散情况，及感觉阻滞的范围〔4〕。2006年，O’Donnell等人发表了关于TAP阻滞临床疗效的第一份报告，并命名了“腹横肌平面(TAP)”这一术语〔5〕。

1.2 TAP阻滞技术及入路

最初TAP阻滞多根据解剖位置“盲探”进行阻滞，使用钝针头来提高突破感。其中，单次突破法〔3〕和双次突破法〔5〕是两种经典的盲探阻滞法。然而由于解剖变异性，传统的突破法并不精确，阻滞失败率较高。随着超声影像学技术的发展，TAP阻滞利用超声引导成功率大大提高。目前，超声引导已成为TAP阻滞最常用的方法。根据手术部位，可选择三种不同入路进行TAP阻滞〔6〕，分为：(1)超声引导侧入路法(又称腋中线法)，阻滞范围为T10～L1，以下腹部为主；(2)超声引导肋缘下法，阻滞范围为T8～T11，适合于上腹部手术；(3)超声引导后路法，可达T5～T10神经支配范围。不同入路进行TAP阻滞可影响局麻药在TAP层的扩散范围，进而影响TAP阻滞的效果。因此，临床上经常联合两种或以上的入路行TAP阻滞，以达到更广泛的阻滞范围。外科医生辅助下的腹横肌平面阻滞可以帮助避免腹腔注射，为TAP阻滞的临床应用提供了新思路，但在儿童中尚未有报道。

2 局麻药剂量

关于TAP阻滞应用于小儿腹部手术的局麻药种类、剂量和浓度尚未达到统一。局麻药剂量应根据小儿的年龄、体重、身体状况及所需阻滞范围综合考虑。Suresh and Chan等〔1〕提倡使用布比卡因0.2 mL/kg最大不超过20 mL注射在任何一侧为年龄较大的儿童和青少年行腹横肌平面阻滞；并限制总量新生儿不超过2 mg/kg，儿童3 mg/kg，青少年为4 mg/kg，以避免局麻药中毒。Jacobs等〔7〕通过对5名新生儿和5名婴儿的个案研究得出0.25%左旋布比卡因0.5 mL/kg双侧阻滞，与1 mL/kg单侧阻滞的效果相同，提示较低的剂量可能同样能满足临床要求。Long等〔8〕在他们的多中心研究中发现儿童双侧TAP阻滞95%有效区间的布比卡因剂量为1.0 mg/kg。邱永生等〔9〕在超声引导下对拟行腹股沟疝囊高位结扎术和鞘状突高位结扎术的患儿行腹横肌平面阻滞，采用0.25% 罗哌卡因0.4 mL/kg和0.5 mL/kg两组剂量，结果证实超声引导下对婴幼儿实行TAP阻滞时0.4 mL/kg的0.25%罗哌卡因便可达到神经阻滞的目的。Suresh等〔10〕在随机双盲临床试验中，对不同局麻药浓度在小儿TAP阻滞中的效果及不良反应进行了评价，布比卡因分别为2.5 mg/kg或1.25 mg/kg，发现高浓度的局麻药并不能降低术后早期的疼痛评分，但是有利于延长药物的作用时间及减少术后24 h其他镇痛药物的使用量。虽然各项研究中所用局麻药种类、体积、浓度均有所不同，但尚未有相互比较的研究来证实哪一种方案更适用于小儿。

3 临床应用

3.1 超声引导TAP阻滞用于小儿腹部手术

由于小儿配合度差，对疼痛的控制力低，临床上儿科手术多采用全身麻醉。然而单独使用全身麻醉并不能完全抑制术中应激反应，强烈的应激反应可引起机体内稳态的改变和免疫抑制，严重影响患儿尤其是心肺功能差，脏器发育不完善的新生儿、婴幼儿预后。腹横肌平面阻滞可针对性的阻滞腹壁神经，与全身麻醉相结合用于小儿腹部手术的麻醉，能够降低由于疼痛诱发的应激反应，使血流动力学稳定，减少氧化应激与炎性反应，改善患儿免疫功能〔11〕。熊虹飞等〔12〕在对30例拟行肠坏死、肠扭转、肠套叠、肠穿孔手术的新生患儿研究中发现，实施超声引导下0.15% 罗哌卡因0.5 mL/kg TAP阻滞的患儿与单纯使用全身麻醉的患儿相比较，切皮时和拔管后30 min TAP组血浆皮质醇浓度明显降低，术中瑞芬太尼和芬太尼用量明显减少且苏醒时间明显缩短，提示TAP阻滞可以安全有效地用于全麻下新生儿下腹部手术。据报道〔13〕，一例孕28周早产儿(出生体重1.02 kg)在产后8周(体重2.5 kg)接受了腹股沟疝修补术：麻醉诱导采用七氟醚，保持自主呼吸并用口咽通气道维持气道面罩吸氧，当七氟醚肺泡最低有效浓度达到2.0～2.2时，超声引导下0.25% 布比卡因0.3 mL/kg行TAP阻滞，术中血流动力学稳定，自主呼吸保持良好。TAP阻滞避免了阿片类镇痛药的使用从而降低了不良呼吸事件的发生率，包括术后呼吸暂停、肺炎和全身麻醉后长时间气管插管行机械通气。冯慧悦等〔14〕研究发现疝囊高位结扎术患儿应用喉罩全身麻醉联合超声引导腹横肌平面阻滞较单纯全麻组术中生命体征更平稳，全麻药用量少，术后苏醒时间缩短并提高了苏醒质量。

3.2 超声引导TAP阻滞用于小儿术后镇痛

腹部手术的疼痛主要来源于切口痛。近年来，横腹肌平面阻滞已成为多模式术后镇痛的重要组成部分，广泛应用于腹部手术〔15〕。与骶管阻滞相比，TAP阻滞在实施后的6～24 h具有更好的镇痛效果，且整体安全性较高，应该做为小儿下腹部手术的首选区域阻滞技术〔16〕。Kendigelen P等〔17〕回顾性分析TAP阻滞在新生儿及婴幼儿腹部及腹股沟手术中的镇痛效果，得出使用TAP阻滞可以降低术后镇痛需求，降低新生儿和婴幼儿术后带管和机械通气的发生率。章艳君等〔18〕研究发现拟行单侧疝囊高位结扎术患儿术前实施TAP阻滞能提供至少12 h的术后镇痛效果，有效减少七氟醚复合麻醉苏醒期躁动的发生。据报道〔19〕，局麻药复合右美托咪定可增强TAP阻滞术后镇痛效能，延长小儿腹部手术术后镇痛持续时间。TAP阻滞穿刺入路不同术后镇痛的时长也有所不同，卢浩杰等〔20〕研究发现三种入路均可以有效地缓解小儿下腹部手术术后12 h内的疼痛，但肋缘下入路TAP阻滞镇痛时间稍短。

4 并发症

TAP阻滞的并发症是罕见的。包括针刺伤、感染、血肿、麻醉药过敏及中毒反应、腹腔注射、神经缺血、股神经麻痹和阻滞失败等〔21〕。据报道肝裂伤〔22〕、惊厥〔23〕、腹壁运动阻滞〔24〕也有发生。虽然超声引导大大降低了穿刺的误损伤及失败率，但穿刺针的过度移动会增加神经和血管损伤风险。总的来说，TAP阻滞整体安全性较高。

5 小结

TAP阻滞是一种安全有效的区域神经阻滞技术，可用于小儿腹部手术的多模式镇痛管理。尤其是对于对阿片类药物高度敏感或中枢神经阻滞禁用的患儿，TAP阻滞具有很好的临床应用价值值得推广。目前，对于TAP阻滞入路的选择，最佳给药方案(局麻药的类型、剂量、浓度，佐剂的使用)仍然存在相当大的争议，还需要进一步研究。