血液透析治疗双侧上尿路梗阻致肾衰竭的临床疗效观察

熊志勇, 石海燕

(抚州市第一人民医院， 江西抚州 344000)

双侧上尿路梗阻致肾衰竭(acute renal failure，ARF)作为血液净化中心及泌尿外科常见急症，多由于结石、炎症及肿瘤等所致，患者多存在尿路完全梗阻现象〔1-2〕。梗阻位置、原因及发展速度决定梗阻性肾衰竭患者症状、体征，急性双侧完全梗阻患者将于短时间内尿素氮水平明显增高，出现无尿或少尿症状。ARF病情危急，若患者未能及时接受有效治疗，将对其生命安全造成影响。血液透析作为ARF治疗中重要方法，能够改善患者肾功能，为手术治疗创造条件〔3-4〕。鉴于此，本研究将观察血液透析治疗ARF的临床疗效，以期为ARF患者临床治疗方案的制定提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2018年12月我院治疗的45例ARF患者临床资料，其中男性、女性分别为25例、20例；年龄21～74岁，平均年龄(43.91±5.37)岁；血肌酐水平600.63～1 318.79μmol/L，平均血肌酐水平(751.67±68.09)μmol/L；血尿素氮水平20.64～68.91mmol/L，平均血尿素氮水平(32.81±3.64)mmol/L；K+水平6.35～7.59 mmol/L，平均K+水平(7.26±0.19)mmol/L；原发疾病：晚期前列腺癌3例、膀胱癌根治术后吻合口狭窄2例、结石15例、妇科肿瘤10例、消化道肿瘤15例；其中双侧输尿管结石、一侧肾结石一侧输尿管结石、双肾结石分别为7例、3例、5例；其中少尿(尿量为100～370 ml/d)、无尿(尿量<100 ml/d)分别为20例、25例；合并症：高血压、糖尿病、高血脂分别为17例、14例、6例；患者存在血尿、食欲不振、恶心、呕吐、单侧或双侧肾区叩击痛等症状，少数患者存在心衰早期表现。获医学伦理委员会批准，临床资料较为完整，均符合透析标准；排除存在认知功能障碍或患有精神疾病者。

1.2 方法

入选者均接受血液透析治疗，采用聚砜膜透析器(TS-1.3U型，日本东丽公司提供)、血液透析机(AK-95型，瑞典金宝公司提供)，透析液流量500 ml/min，无肝素血液透析，连接深静脉临时留置导管动脉端引血去除管路内肝素盐水至静脉端接头处的盐水为粉红色，随后对导管静脉端再次连接开始透析，透析液流量、血流量分别为500～700 ml/min、250～300 ml/min，连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)时置换液流量4～5 L，透析器在透析开始后每隔30 min采用生理盐水100 ml快速冲洗，生理盐水在透析器中快速通过，且冲完侧管立即关闭，将动脉管口打开恢复透析前状态。同时对透析器、管路进行轻扣处理，振落沉积红细胞，以减少凝血倾向，严格遵循无菌操作原则实施冲洗，并对透析器颜色、动静脉血栓情况进行观察，并检测跨膜压、静脉压，若患者血压下降，则将脱水速度、血流速度减慢。

2 结果

2.1 透析方式

45例ARF患者中39例采取间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治疗，1例采用CVVH治疗，5例患者采用延长的每日透析(extended daily dialysis，EDD)治疗。

2.2 手术治疗

45例患者中8例患者由于年龄及基础疾病等无法手术治疗，具备手术指征患者有37例，其中双侧输尿管结石手术患者6例(经皮肾镜取石2例，输尿管镜钬激光碎石4例)，双肾结石手术患者4例(行经皮肾镜取石术)，一侧肾结石一侧输尿管结石患者行手术治疗2例(行钬激光碎石取石术)；晚期前列腺癌手术患者2例、膀胱癌根治术后吻合口狭窄手术患者1例、妇科肿瘤手术患者8例、消化道肿瘤手术患者14例，肿瘤患者行输尿管支架置入14例、经皮肾造瘘11例。

2.3 肾功能

治疗后肾功能提示：BUN(8.12±1.62)mmol/L、Scr(97.51±17.54)μmol/L，34例患者术后肾功能恢复正常，肾功能完全恢复率为91.89%(34/37)。

3 讨论

多数急性梗阻患者肾功能具有可逆性，且梗阻时间长短与肾功能恢复间具有密切联系，在患者发病时间<36 h将梗阻解除，可能促使肾功能完全恢复，而梗阻时间>6周，则难以恢复肾功能〔5-6〕。但经临床实践发现，手术作为解除梗阻的重要方法，手术解除梗阻能够恢复患者肾功能，但于术前实施血液透析治疗有利于为手术提供保障，为原发疾病的治疗争取宝贵时间，促使患者度过危急关头〔7-8〕。

ARF患者血液替代治疗技术多包括间断性肾脏替代治疗及持续性肾脏替代治疗(continuous renal replace ment therapy，CRRT)两种，前者主要包括EDD、HID，后者主要包括连续静脉-静脉血液透析和滤过(CVVH/DF)、腹膜透析等，而选取何种透析方式需依据患者病情及医院医疗条件等综合评估〔9-10〕。IHD作为ARF治疗中使用最为广泛的透析方法，多包括常规透析及每日透析，透析治疗结束后患者活动不受限制，能够促使水、电解质及酸碱平衡紊乱得以快速恢复，透析中无需使用抗凝剂，有利于减少术后出血风险，但其也存在建立血管通路难度大及血流动力学不稳定等不足〔11-12〕。EDD治疗中能够缩短透析专科护士看护透析器时间，可同时对多个患者进行管理，有利于提升工作效率，降低成本，但治疗中抗凝药物剂量需小于血滤滤过〔13〕。ARF患者若存在多脏器衰竭时，往往血流动力学不稳定，具有容量超负荷、高分解代谢等特点，该类患者应优先选取CRRT透析治疗，但对于无条件的基层医院，间歇性血液透析可通过延长型透析替代〔14-15〕。但经临床实践发现，虽然ARF治疗中采用CRRT治疗效果良好，但无法将IHD完全替代，针对电解质、酸碱平衡紊乱严重患者仍应选取IHD治疗。本研究结果显示，45例ARF患者中39例采取IHD治疗，1例采用CVVH治疗，5例患者采用EDD治疗；45例患者中8例患者由于年龄及基础疾病等无法手术治疗，具备手术指征患者有37例，其中双侧输尿管结石手术患者6例(经皮肾镜取石2例，输尿管镜钬激光碎石4例)，双肾结石手术患者4例(行经皮肾镜取石术)，一侧肾结石一侧输尿管结石患者行手术治疗2例(行钬激光碎石取石术)；晚期前列腺癌手术患者2例、膀胱癌根治术后吻合口狭窄手术患者1例、妇科肿瘤手术患者8例、消化道肿瘤手术患者14例，肿瘤患者行输尿管支架置入14例、经皮肾造瘘11例；34例患者术后肾功能恢复正常，肾功能完全恢复率为91.89%(34/37)。由此可见，可依据ARF患者实际情况选取不同的透析方法，血液透析治疗能够为手术治疗创造条件，接受手术治疗后能够及时解除梗阻，恢复患者肾功能。但本研究纳入病例数量相对较少且为回顾性分析研究，可能对研究结果准确性造成一定影响，故仍需经后续多中心、大样本的临床研究以进一步证实血液透析治疗ARF的临床效果。

综上所述，血液透析是治疗ARF有效方法，能够依据患者病情选取不同透析方式，且可为手术治疗创造条件，以及时解除梗阻，患者肾功能完全恢复率较高。