复发性多软骨炎误诊为慢性阻塞性肺病一例

盖晓燕 杨薇

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸科常见病，常见于多年吸烟的中老年男性，典型表现为慢性咳嗽、咳痰、活动后气短；肺部体征为呼吸相延长，双肺弥漫呼气相哮鸣音；肺功能示不可逆性气流阻塞。复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)是罕见疾病，典型的表现是累及鼻软骨、耳廓软骨，少数患者以累及气道为首发表现(约占14%)，表现为类似COPD样的呼吸困难，临床上容易漏诊或误诊。现将1例复发性多软骨炎误诊为COPD的患者诊治过程报告如下，为临床进行诊断与鉴别诊断时参考。

临床资料

患者，男，57岁。因“发热、呼吸困难加重、乏力、纳差、消瘦1个月”于2014年2月13日收住北京大学第三医院呼吸内科。患者3个月前出现咳嗽、咳白痰、气短。外院胸部CT检查示肺气肿、肺大疱，肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍，诊断为COPD。经抗感染治疗(头孢菌素类、大环内酯类、链霉素等)及对症平喘治疗，患者气短无好转。1个月前出现发热(体温最高39 ℃)，伴呼吸困难加重。于当地医院住院治疗，先后给予多种抗感染药物治疗但患者仍发热，并出现乏力、纳差、消瘦(3个月内体质量下降16 kg)等症状，遂转诊到我院进一步诊治。既往吸烟史40年，40支/d，伴活动后气短。

入院后体格检查：体温 39.1 ℃，呼吸频率30次/min，脉搏 84次/min，血压140/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；神清，喘息貌，口唇无发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺遍布呼气相低调鼾音。心率84次/min，律齐。腹软，双下肢无水肿。

实验室检查(2014-02-11)：白细胞(WBC)计数11.3×109/L[(参考值(4～10)×109/L]，血红蛋白(Hb)99 g/L(参考值110～130 g/L)，中性粒细胞分类0.81(参考值0.50～0.70)，血红细胞沉降率(ESR)98 mm/1 h(参考值0～20 mm/1 h)，血白蛋白28.4 g/L(参考值40～55 g/L)。

肺功能检测(2014-02-11，外院数据)：阻塞性通气功能障碍，FEV1(第1秒用力呼气量)占预计值百分比为37%(参考值>80%)，FEV1/用力肺活量(FVC)(一秒率)为34%(>80%)，残气量/肺总量(RV/TLC)为56%(参考值<35%)，一氧化碳弥散量(DLCO)59%(参考值>80%)。患者入住我院后，因确诊RP及时快速，未再复查肺功能。

图1～6 患者，男，57岁。临床诊断为RP。图1为胸部CT扫描(2014-02-11)，示气道壁增厚；图2为支气管镜检查(2014-02-14)，示气道黏膜增厚，软骨环显示欠清晰；图3、4为18F-FDG PET-CT检查(2014-02-18)，示气管、双侧支气管肋软骨及甲状软骨对称性高代谢，FDG摄取增多；图5、6为CT引导下肋软骨穿刺及鼻中隔软骨活体组织病理检查(2014-02-21)，显示肋软骨及鼻中隔软骨破坏，周围有中性粒细胞渗出(HE ×10)

胸部CT扫描(2014-02-11，本院门诊)：可见肺气肿、肺大疱改变，伴有明显的气道壁增厚(图1)，最厚壁达5 mm。进一步行电子支气管镜检查(2014-02-14)，镜下发现气管壁明显增厚，软骨环显示欠清晰(图2)，考虑RP可能。患者无耳痛、鼻痛等耳廓软骨炎或鼻软骨炎的典型RP临床表现，予18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射体层摄影(PET)-CT检查(2014-02-18)，示“舌骨、甲状软骨、气管、双侧分支管壁软骨环，以及双侧肋软骨弥漫性代谢增高”(图3，4)。行CT引导下肋软骨穿刺及鼻中隔软骨活检(2014-02-21)。活检病理示：软骨部分变性坏死，表面可见多量中性粒细胞及纤维素渗出；局灶伴肉芽组织形成，肉芽组织中可见大量淋巴浆细胞及组织细胞浸润(图5，6)，病变符合多软骨炎，诊断RP明确。给予患者甲强龙(40 mg/次，1次/d；静脉滴注)、甲氨蝶呤(10 mg/次，1次/周)治疗，第2天患者体温即恢复正常，呼吸困难症状明显减轻。1周后调整甲强龙为40 mg/次，1次/d，口服；好转出院。

讨 论

RP是一种罕见的风湿免疫性疾病，流行病学调查显示发病率为3.5/1 000 000，男性占多数，表现为外耳、鼻、关节、喉和气管支气管树软骨结构的反复炎症[1]。最早由Jaksch-Wartenhost于1923年以多发性软骨病的名称来描述，以后曾被称为弥漫性软骨膜炎、软骨软化、慢性萎缩性多软骨炎、弥漫性软骨溶解和软骨发育障碍等，1960年由Pearson等命名为“复发性多软骨炎”。

目前，临床上多采用Damiani和Levine[2]的诊断标准，结合多部位软骨受累表现及软骨活检病理结果进行诊断。90%的患者典型临床表现为耳廓软骨炎，是RP最常见的临床表现，以外耳轮突发的红肿热痛为特征，反复发作可导致软骨的破坏，外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着，称为菜花耳[4]。约3/4患者有为鼻软骨炎，急性期表现为鼻部局部红肿、压痛，反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，发展成鞍鼻畸形。仅20%患者以呼吸道受累为初发表现，累及喉、气管及支气管软骨，表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣，疾病早期常误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD、支气管结核、气道肿瘤等，平均诊断时间为13～15个月[3]。RP患者典型的CT及支气管镜发现为气道壁塌陷、软骨环消失，喉和会厌软骨炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛，严重可能导致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急诊行气管切开术。部分患者可以关节受损，表现为外周关节非侵蚀性、非畸形性多关节炎。

本例患者无典型的耳廓软骨、鼻软骨或关节受累症状，但有多年吸烟史及肺气肿体征，肺功能检测示重度阻塞性通气功能障碍；胸部CT检查出现肺气肿、肺大疱改变，不能除外COPD的诊断。COPD为常见病，RP为罕见疾病，基层医疗机构诊断RP的经验不足，常以临床表现最相似的常见病进行初步诊断。但本院注意到该患者咳嗽、咳痰、气短仅3个月，不符合COPD的疾病过程；且患者不明原因发热1个月，体格检查发现双肺低调鼾音，结合CT检查示气道壁增厚，需鉴别可引起气道壁增厚的疾病，如RP、淋巴瘤、气道淀粉样变[5]。即行支气管镜检查，发现患者气管软骨环显示欠清晰，倾向于RP可能；同时PET-CT检查发现舌骨、鼻中隔、肋软骨等全身多处软骨破坏，行鼻软骨、肋软骨穿刺活检证实为RP。

因RP主要累及中央气道，理论上不应出现肺气肿及肺大疱，不能解释肺气肿的出现，目前也尚无相关报道，故不排除该患者为RP并发COPD。但患者按照RP诊断治疗后，第2天患者体温即恢复正常，呼吸困难症状明显减轻，1周后好转出院，治疗效果显著，可排除并发疾病可能。

研究报道，PET-CT诊断不明原因发热疾病的敏感度和特异度分别为92% 和 94%[6]。而且，近年临床医生发现，PET-CT对于不典型RP的早期诊断具有重要诊断价值[7]。Nishiyama等[8]首例报道采用PET-CT检查，显示RP患者气管及双侧支气管对称性代谢活跃，FDG高摄取。随后的研究进一步发现，PET-CT对于RP具有特异性表现，表现为气管、支气管、肋软骨、咽喉和淋巴结等受累部位软骨的对称性FDG高摄取，86.4%的RP 患者PET-CT 显示有气道软骨受累，SUV值波动在1.93～13.03, 平均值5.14[9]。对于PET-CT显示气管软骨受累的RP患者，可经支气管针吸活检技术(transbronchial needle aspiration，TBNA)进行活检以明确诊断[9]。另外，PET-CT可判断RP治疗的疗效及预后，在糖皮质激素治疗有效后，PET-CT软骨高代谢可好转消失[10]。

对于RP的治疗，早期糖皮质激素治疗为首选，能够有效地抑制炎症对气道软骨的破坏，并可缓解临床症状；环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂与糖皮质激素联用具有协同效应。疾病后期，因气道软骨广泛破坏导致管壁塌陷、管腔狭窄，易继发呼吸道感染，甚至出现严重呼吸衰竭，需要呼吸机支持治疗；而此时糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗效果则不再具有优势，预后不佳。本例患者早期发现呼吸道受累，诊断较及时，取得了较好的疗效。

综上所述，本例患者能够迅速明确诊断、及时有效的治疗，为临床提供如下提示：首先，要重视临床检查，如听诊肺部低调鼾音、CT检查显示气道壁增厚，需考虑到气道病变疾病，以避免漏诊误诊。其次，应重视PET-CT对于不典型RP的诊断价值，一旦发现有RP的特异性表现，应进一步行支气管活检病理检查，以明确诊断。