慢性巨大结核性脓胸的手术治疗方式探讨

冯勇 梁洪斌 丁卫忠

结核性脓胸是结核分枝杆菌(MTB)经淋巴或血液循环至胸腔，或肺内结核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂使MTB直接侵入胸腔后引起的感染。近年来，我国结核性脓胸的发病呈逐年上升趋势，由于结核性浆膜腔积液传统上以抗结核药物联合口服糖皮质激素为常规治疗手段，但有部分患者病情迁延，甚至并发胸膜肥厚、粘连、包裹、胸廓塌陷，严重影响了患者的预后和生活质量[1]；也有部分患者在结核性胸膜炎急性渗出期未得到合理的治疗或治疗不当，形成“巨大”包裹性脓胸，甚至全脓胸。既往对于结核性包裹性胸腔积液的治疗多采取胸腔内注入尿激酶的方法，但部分患者疗效有限[2]，传统内科保守治疗对已经形成纤维分隔、包裹、胸膜明显增厚、钙化的慢性巨大结核性脓胸，不能有效消除纤维分隔及脓腔，治疗效果较差，应尽早行外科手术治疗[3]；由于其粘连重、术中出血多、肺组织破坏严重等问题，已成为胸外科最常见、最难治的疾病之一[4]；且术中手术方式的选择直接影响患者的预后[5]，故对于不同病情的患者，如何选择手术方式一直是临床上争议的问题。本文通过对行手术切除术治疗的36例慢性巨大结核性脓胸患者手术方式的选择分析，探讨慢性巨大结核性脓胸的术中决策。

资料和方法

一、患者资料

1.一般情况：收集2015—2017年沈阳市胸科医院行手术切除术并经术后病理证实为结核性脓胸、且术前X线胸部摄影(简称“胸片”)显示脓腔占据患侧胸腔50%以上的36例患者。其中男性28例(77.8%)，女性8例(22.2%)；年龄20～70岁，平均年龄(45.9±14.8)岁。26例既往有结核性胸膜炎病史，10例有肺结核病史；术前病程4个月至20年，平均(32.3±7.2)个月。包括巨大包裹性脓胸20例，全脓胸16例；左侧脓胸15例，右侧脓胸21例；并发肺部结核病灶10例(其中巨大包裹性脓胸4例,全脓胸6例;结核性毁损肺7例)，支气管胸膜瘘1例。临床症状均有长期间断咳嗽、胸闷、气粗，7例有低热、乏力和盗汗等结核中毒症状。术前的抗结核治疗时间1个月至36个月，平均(8.3±4.5)个月。 全组患者术前均具备痰涂片抗酸染色、血清结核抗体、血红细胞沉降率(ESR)测定、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测等结核相关检查结果，以及胸片、胸腔彩色多普勒超声扫描、肺功能检测、胸部CT检查、纤维支气管镜(简称“纤支镜”)检查。全组患者胸部CT显示患侧有大小不等的液(气)腔、明显增厚的胸膜、程度不同的肋间隙变窄、胸廓塌陷，相邻肺组织有不同程度的肺不张或膨胀不良，其中10例患者伴有肺结核及陈旧性肺结核的影像学征象。

2.相关概念：(1)巨大脓胸：本研究将占据患侧胸腔50%以上的脓腔称之为“巨大脓胸”；(2)全脓胸：将脓腔范围上至胸膜顶、下至膈肌或达胸腔80%以上称之为“全脓胸”。

3.诊断依据：根据患者病史、临床症状、胸片及CT扫描等影像学检查，以及结核菌素试验和结核相关的实验室检查阳性，均经术后细菌学和病理学证实为结核性脓胸。

二、手术方法

1.禁忌证[6]：(1)肺部严重而广泛的结核病变；(2)肺功能明显受损，用力肺活量(FVC)、一秒用力呼气容积(FEV1)、每分钟最大通气量(MVV)等主要指标均小于正常值的40%；(3)有明显的心功能不全或心力衰竭；(4)并发有严重肺外结核，即使切除肺部病变也不能治愈的结核病患者；(5)并发有其他严重疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进、严重肝肾疾病等。

2.术前准备：常规行心、肺、肝、肾等重要脏器和血液检查，根据检查结果对症治疗。针对患者原发疾病为结核病，术前均给予至少1个月的正规抗结核治疗，以控制结核病变并防止围手术期结核病灶播散和复发。初治28例，方案为：异烟肼0.30 g/次， 1次/d；利福平 0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇 0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.50 g/次，3次/d；复治8例，方案：对氨基水杨酸异烟肼0.90 g/次，3次/d；利福喷丁0.45 g/次， 2次/周[周二、五(或周三、六)]；吡嗪酰胺0.50 g/次， 3次/d；丙硫异烟胺0.2 g/次， 3次/d；左氧氟沙星0.4 g/次，1次/d；1例有药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果者，根据结果制定用药方案。

3.手术时机[7]；对抗结核药物治疗后病情稳定的患者, 术前常规行心、肺、肝、肾等重要脏器和血液检查，待血ESR、C反应蛋白(CRP)下降、全身营养状况改善后，提示患者能耐受全麻手术，可以择期手术。对并发支气管胸膜瘘的患者密切观察引流瓶内气泡及引流液颜色、液体量变化情况，如引流液发黄、恶臭提示胸腔感染，应予抗感染治疗，待感染控制后择期手术。术前所有患者及家属均签署知情同意书。术后继续进行规律抗结核药物治疗6～12个月。

三、手术方式选择

根据患者的不同病情采用不同的手术方法。

1.胸膜纤维板剥脱术：适用于慢性脓胸、胸膜增厚、内科治疗无效，且肺内无活动性结核病灶、无支气管狭窄，预估术后可完成肺复张。术中切开脓腔壁后，脓腔内壁用刮勺搔刮，用碘伏纱布对脓腔内壁进行擦拭，用剪刀或尖刀切开脏层纤维板，仔细分离出纤维板与肺脏层胸膜间隙，采用剥离子及剪刀沿此间隙钝性结合锐性分离，完整剥离肺脏层胸膜纤维板，有效修补肺脏剥离破损处。若术毕肺能够完全膨胀并充满胸腔，可同时切除增厚的壁层胸膜；若肺膨胀欠佳，为缩小残腔，可保留增厚的壁层胸膜纤维板。

2.肺切除术：适用于结核性脓胸伴有患侧肺内空洞、广泛干酪样病变、较重肺内结核病变、病肺毁损，或并发支气管胸膜瘘、痰检持续排菌者，或者术前经气管镜检查提示肺叶支气管或主支气管严重狭窄, 剥离肺脏层胸膜纤维后病肺实变、无法膨胀, 同期加行肺叶切除术或全肺切除术；因慢性脓胸长期炎症刺激，肺动脉及肺静脉血管脆性增加，粘连紧密，行肺叶或全肺切除时，精细解剖、游离，分别缝扎、离断；处理支气管时，要选用合适厚度的缝钉闭合支气管残端，闭合后仔细检查残端是否有漏气，必要时加固缝合，防止术后支气管胸膜瘘发生。

3.胸廓成形术：适用于肺不能复张，或可以肺复张但极易发生结核复发或恶化者。并发肺结核、支气管胸膜瘘的患者可直接行胸廓成形术，或肺内结核病灶相对稳定，行肺脏层胸膜纤维板剥脱术后，即便保留壁层胸膜纤维板，仍遗留较大残腔，病肺不宜过度膨胀，可加行局限性胸廓成形术。术中取脓腔中部切口，切除 1段肋骨、切开壁层纤维板，充分显露脓腔，彻底去除脓腔内脓液、干酪样坏死物、纤维素样粘连带、脓苔、肉芽组织等物质，使用生理盐水冲洗后，用碘伏反复涂擦脓腔壁，直至清洁为止。然后依据脓腔大小，依次骨膜内切除数段肋骨，切除范围比脓腔略大，再沿着肋床切开肋间肌及增厚的壁层胸膜纤维板，使之呈条状、顺序排列，填充脓腔，术毕放置引流管并加压包扎手术创面。

结 果

一、 手术方式

36例患者均采用不同手术方式完整切除病变部位。

图1，2 患者，男，46岁，巨大结核性脓胸，病史20年。图1为左肺巨大包裹性脓胸术前X线摄影，可见左侧巨大包裹性密度增高影、胸膜明显增厚，并伴有不同程度的钙化、左肺膨胀不全；图2为术后胸腔闭式引流2周后X线摄影，可见左肺膨胀良好

1.胸膜纤维板剥脱术：26例患者行该术式，包括20例巨大包裹性脓胸、6例全脓胸。16例患者行脏、壁层完整剥除的全胸膜纤维板剥脱术，术后肺膨胀良好，包括6例肺内无明显结核病变的全脓胸患者；10例巨大包裹性脓胸患者行肺脏层胸膜纤维板剥除后，见肺膨胀欠佳，遗留较小残腔，故保留壁层胸膜纤维板，以填充残腔。术后经闭式引流2～8周左右，并配合负压吸引，肺膨胀良好，残腔消失，顺利拔除胸腔引流管，痊愈出院。典型患者手术前后X线表现见图1、2。

2.胸膜纤维板剥脱术+肺切除术(胸膜肺切除术)：7例全脓胸并发毁损肺患者行该术式。其中2例左侧结核性脓胸并发结核性毁损肺患者，术中见脓腔内容物为褐色、豆腐渣样物质，清除脓腔内容物、剥除脏层胸膜纤维板后，左肺呈褐色、萎缩成团、实变，肺完全不能膨胀，行胸膜纤维板剥脱术+全肺切除术；5例并发单个肺叶内结核病变较重、病肺毁损者术中清除脓腔内容物、剥除脏层纤维板后，见病肺实变、萎陷、毁损，但健肺脏层胸膜破损不重，肺膨胀良好，行胸膜纤维板剥脱术+肺叶切除术。术后7例患者均给予1～3 d机械通气及其他对症治疗，平稳过渡，术后经6～9个月规范抗结核药物治疗，均临床治愈。

3.胸廓成形术：3例全脓胸患者行该术式。其中1例结核性脓胸并发支气管胸膜瘘患者直接行胸廓成形术。另2例肺内结核病灶相对稳定，剥除肺脏层胸膜纤维板后肺膨胀不良，即便保留壁层纤维板，仍遗留有较大残腔，为防止术后残腔感染，术中直接行胸膜纤维板剥脱术+局限性胸廓成形术。术后切口加压包扎，3周后痊愈出院。

4.术后胸腔闭式引流时间：全组患者术后引流时间为2～8周。当引流量明显减少且颜色变淡，24 h 引流液少于50 ml，胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难等症状时即可拔除胸腔引流管。

二、 术后并发症及疗效

1例行胸膜纤维板剥脱术的巨大包裹性脓胸患者，因术中粘连重，彻底剥离纤维板创面较大，术后当日发生内出血，经急诊返手术室行开胸止血，患者病情恢复平稳，痊愈出院。1例行胸膜纤维板剥脱+左全肺切除术的患者，术后第3天因排痰无力，右肺内感染突发急性呼吸衰竭，经呼吸机辅助通气、纤支镜吸痰2 d后病情好转。1例行胸廓成形术的患者，因支气管胸膜瘘带胸腔引流管超过6个月，体质瘦弱，引流管口皮肤及肌肉溃烂，导致术后1周出现切口愈合不良，经开放换药2个月后治愈，其他患者均无明显并发症。全组患者术后经门诊及电话随访1次/月，随访1年。末次随访复查胸廓塌陷及肺功能较术前均有不同程度改善，胸闷气促症状较术前明显缓解。

讨 论

结核性脓胸通常为肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂引起胸膜感染，也可因脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延或肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染引起[8]。临床上将结核性胸膜炎治疗不及时、治疗不当迁延而来的结核性脓胸称之为原发性结核脓胸，而将继发于肺结核、脊柱结核等的结核脓胸称之为继发性结核脓胸[8-10]；将病程超过3个月未治愈的脓胸称为慢性脓胸[11]。外科手术治疗是目前治疗慢性巨大结核性脓胸的最佳方式，主要有胸膜纤维板剥离术、胸膜肺切除术及胸廓成形术，治愈率和有效率均较高，可有效清除脓腔、解除肺组织束缚、恢复胸廓正常弹性、快速改善患者临床症状和肺功能、缩短恢复时间、提高患者生活质量[12]。

一、胸膜纤维板剥脱术

胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最优手术方案[13]，该手术对于年轻患者，以及伴胸廓明显塌陷、脊柱侧弯、呼吸功能严重受障碍的患者，可以达到彻底切除病变、纠正胸廓畸形及脊柱侧弯畸形、改善呼吸功能、促进肺复胀、恢复患者劳动力的作用[14]。适用于术中探查见胸腔内脓腔与胸腔各脏器边界较为清晰，且结核病灶已钙化或无活动性结核病灶的患者。对于肺内无病变的单纯结核性脓胸，在剥离脏层胸膜纤维板后肺膨胀良好的患者，则行脓胸清除+全胸膜纤维板剥脱术。术后早期下床活动、加强营养、加强抗结核药物治疗、闭式引流2～8周左右，必要时配合负压吸引，当肺膨胀满意即可拔除胸腔引流管。术后3～9个月，患者畸形的胸廓及受损的肺功能会逐渐恢复正常。本组患者中，全部20例巨大包裹脓胸患者及6例全脓胸患者行纤维板胸膜剥脱术，术后保持胸腔闭式引流时间达2～8周后肺膨胀良好，避免了胸廓成形术。

本组患者中特殊情况处理：(1)2例病程久的患者：胸部CT显示胸膜纤维板增厚、钙化，呈“蛋壳”样外观，肺受压时间长，但术中探查可见脏层胸膜纤维板与肺脏层胸膜之间解剖层次清晰，则可以将钙化的脏层胸膜纤维板完整剥离。(2)1例20岁青少年患者：为避免造成胸廓畸形、影响生长发育，行全胸膜剥脱术。(3)10例肺复张不良患者：当脏层胸膜纤维板与肺组织粘连紧密，尤其是多次胸腔内注射尿激酶及糖皮质激素治疗后，剥离脏层胸膜纤维板后肺膨胀往往欠佳，则应行保留壁层纤维板的胸膜剥脱术。保留的壁层胸膜纤维板可缩小残腔，且减少术中出血及术后的渗出，只要脓腔面清除干净，不必担心脓胸复发。(4)2例复张性肺水肿处理：部分患者因肺脏长期受压，肺复张后出现轻度复张性肺水肿改变，术中通过加强吸氧、吸痰、控制输液量及输液速度，并给予糖皮质激素治疗而治愈。

二、胸膜肺切除

胸膜肺切除术在肺结核及结核性脓胸治疗中，手术难度大、要求的手术技巧高、手术创伤大，肺功能丧失多，手术并发症和围术期死亡率高，术中及术后风险极大，因此要严格把握手术适应证[12]。结核性毁损肺病变广泛，由多发空洞、干酪样病灶、 肺纤维化、肺萎缩、支气管扩张、支气管狭窄、胸膜增厚等多种病变组成，往往粘连严重，显露困难[15]。当出现结核性毁损肺、咯血、主支气管狭窄、检出耐多药菌株等情形而其他治疗手段无效时，全肺切除术或胸膜全肺切除术则成为唯一的有效治疗形式[16]。本组5例结核性全脓胸并发单个肺叶内结核病变较重，2例左侧结核性脓胸患者术中剥除脏层纤维板后见病肺实变、萎陷、毁损，均为毁损肺，通过胸膜纤维板剥脱+肺叶(全肺)切除术治愈。

注意事项：(1)谨慎剥离健肺脏层胸膜纤维板，以避免肺脏层胸膜破损导致术后漏气，利于术后肺复张。(2)病肺常与壁层胸膜形成胼胝样粘连，分离困难。分离粘连最好先分离粘连较轻的部位，往往病灶周围粘连较重、纵隔面粘连较轻，要特别注意精细解剖粘连。(3)因患者病程长、反复炎性刺激导致肺动脉脆性增加、粘连严重，在脓腔压迫及病肺收缩牵拉下，肺门及肺内血管解剖位置改变，导致血管不易辨认，极易发生术中大出血，故在术中需仔细确认肺动静脉的解剖标志[17]，谨防误伤。(4)为避免发生新的胸腔感染，在清理脓腔时应彻底、干净，使用生理盐水反复冲洗胸腔，彻底止血；术后1周预防性使用抗感染药物，必要时调整效果较好的抗生素，并加强营养。(5)对于高龄、术中出血多、手术时间过长，或者生命体征不稳定者，则给予短期机械辅助通气。本组患者均经过术后短期机械通气，均达到平稳过渡，术后恢复良好。

三、胸廓成形术

胸廓成形术应用于结核性脓胸已有近百年的历史，是治疗慢性脓胸的一种成熟的有效的手术方法[11]，但由于其创伤较大且往往需要分期手术，术后胸廓畸形的发生率高，患者难以接受，近年来应用渐少[18]。适用于并发严重肺部病灶或支气管胸膜瘘，且不适合行胸膜纤维板剥脱术的患者；或对经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔者，可一期附加局部胸廓成形术以控制感染、消灭残腔、最大限度地保留肺功能[3]，或延长引流时间，再根据复查情况决定是否追加局部胸廓成形术。

对于术中脏层胸膜纤维板剥脱术后肺膨胀不良患者，是否直接加行局部胸廓成形术，术中常难以决择。笔者认为，术中若肺部病灶无严重活动性结核病变、肺弹性尚可、仅肺膨胀欠佳的患者，可以不加行局部胸廓成形术。因为此类患者经术后2～8周闭式引流及负压吸引后，大多肺组织可以膨胀满意、胸腔引流愈合良好；即便留有小的残腔，术后3个月行胸部CT复查时也大多显示肺膨胀良好；而对于极少数术后肺脏仍膨胀不良、残腔出现感染的患者，还可以选择二次手术行局部胸廓成形术。但对于肺内结核病灶严重且为不可逆者，在不适合行胸膜纤维板剥脱或胸膜肺切除术的情况下仍然需要行胸廓成形术治疗。本组1例结核性脓胸并发肺结核支气管胸膜瘘的患者直接行胸廓成形术，2例肺内有相对稳定的结核病灶，在剥除肺脏层胸膜纤维板后肺仍膨胀不良，即便保留壁层纤维板，也会遗留较大残腔，故术中加行局限性胸廓成形术。

综上，胸膜纤维板剥脱术是治疗结核性脓胸的首选术式，对于慢性巨大结核性脓胸患者，若肺内无严重结核病灶，剥离肺脏层胸膜纤维板后，即便术中肺膨胀欠佳，术后经2～8周胸腔闭式引流及负压吸引后肺组织大多膨胀满意；若少数患者术后肺膨胀不良，残腔感染，可二次手术行局部胸廓成形术；对于肺内结核病变较重、病肺毁损，或者术前经气管镜检查提示肺叶支气管或主支气管严重狭窄的患者，在剥离肺脏层胸膜纤维板后病肺实变、无法膨胀，则同期应加行肺叶切除术或全肺切除术。