不同血液净化方式对透析相关性低血压的影响

高丽华 孙 宇 孙 妍 郑朝朗

透析相关性低血压是维持性血液透析患者常见的并发症，根据不同的报道，其发生率可以达到25%～50%[1],透析中的低血压可诱发严重的心律失常而危及生命，严重危害透析患者的健康[2]。本研究通过回顾性分析，旨在探讨血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过对于透析相关性低血压发生率的影响。

1.资料与方法

1.1 资料 选择2014年1月至2015年12月在我院进行维持性血液透析的患者50例，年龄38～72岁，每次超滤1.5～4kg，约占体重的4%～7%，50例患者均排除合并感染、外伤、肿瘤等并发症，所有患者血红蛋白高于90g/L，血清白蛋白高于35g/L。50例患者中慢性肾炎22例，高血压性肾损害6例，糖尿病肾病18例，多囊肾2例，药物性肾损害2例。

1.2 分组 将患者随机分成两组，组一男性12例，女性13例，组二男性13例、女性12例，两组性别、年龄、血红蛋白、肾功能、血清白蛋白、超滤量等方面的比较差异无统计学意义(见表1)，具有可比性。

表1 两组患者治疗前的一般情况比较

1.3 血液净化模式 组一进行普通血液透析治疗，组二进行高通量血液透析治疗，两组在透析治疗之外均进行每2周1次的血液透析滤过治疗。两组血液透析均用日机装DBB-27透析机，碳酸氢盐透析液，血流量230～270ml/min，透析液温度36～36.5℃，普通透析使用F7HPS透析器，高通量透析及血液透析滤过使用FX80透析器，其中进行血液透析滤过治疗时均使用后稀释，置换液量17.4L。

1.4 观察指标与疗效疗效 由于透析相关性低血压大多发生在血液透析过程的后半段，且低血压症状的发生主要与收缩压下降相关，我们选择的观察指标为治疗前与治疗后的透析第4小时的收缩压,所有血压的结果均用均数±标准差表示。患者透析过程中出现以下情况评定为低血压：①出现打哈欠、头晕、心悸、胸闷、恶心、呕吐、黑朦等低血压症状；②透析过程中收缩压<90mmHg，两组透析相关性低血压的发生率以百分百表示。

1.5 统计学方法 结果采用SPSS软件对数据进行处理，数据符合正态分布，两组内及组间比较使用成组t检验，以P<0.05衡量统计学差异。

2.结果(见表2)

表2 两组患者结果汇总

2.1 透析相关性低血压发生率 两组内比较，组一与组二血液透析滤过与血液透析相比低血压发生率均更低，结果有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，血液透析和高通量血液透析低血压的发生率没有统计学差异(P>0.05)，组一与组二进行血液透析滤过时的低血压发生率也没有统计学差异(P>0.05)。

2.2 血压的比较 两组间及组内在透析前血压的比较上差异均没有统计学差异(P>0.05)，在透析第4小时的血压比较上，血液透析及高通量血液透析之间差异没有统计学差异(P>0.05)，但在组内比较时，血液透析滤过与血液透析、高通量血液透析相比，结果差异有统计学差异(P<0.05)。

3.讨论

近些年随着透析人数的增长，透析相关性低血压的发生越来越引起人们的关注[3]。导致其发生的原因主要有以下几个方面[4]：①超滤及再灌注率不足导致血容量下降；②左室舒张功能异常[5]：透析中低血压好发于老年人、糖尿病或心血管疾病患者，而上述人群都存在不同程度的左心功能减低。向旭报道，患者年龄大于60岁，透析病史2年以上，其原发病和伴随的心血管疾病增加，低血压的概率随之相应增多[6]。③血管张力下降：透析过程中透析液、肝素等因素导致各种细胞因子释放，产生炎症反应，包括β2-微球蛋白产生增加，导致淀粉样变性及前列腺素的释放[7]，引起血管扩张导致低血压的发生。④自主神经功能紊乱，血管反应性差。研究表明，透析中容量血管和阻力血管的反应性均下降[8]，也有报道称透析患者的颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，这也是透析中低血压发生的原因之一[9]。⑤透析膜生物相容性：透析过程中血液与透析膜接触可引起机体补体系统激活，从而产生补体片段，如C3a、C5a等，C3a可与血液中受体结合黏附于肺泡内皮细胞上，影响肺通气功能，诱发低氧血症，产生低血压。有效血容量的迅速减少是诱发透析中低血压的常见原因[10]，普通血液透析时，为了有效解决患者的水潴留，需要进行超滤，在超滤的同时便有着血容量下降，进而对血压造成影响[11]。但在实际工作中发现，如果针对超滤量较大的患者使用单纯超滤的方式进行治疗，血压下降的程度并不明显，只有当合并弥散、血浆渗透压下降时，低血压的发生率才开始升高，这也和有些研究结果是契合的[12]。高通量透析器采用的是高超滤系数的合成膜，这种膜对水和中大分子溶质均具有高通透性及更高的扩散性能[13]，清除溶质的方式是通过弥散、对流和吸附三项结合[14]。由于透析膜对于水的超高通透性，透析器血液入口处会出现大量的“溶剂拖拽”现象，血液侧的水在通过半透膜进入透析液侧的时候带出毒素分子，这也是中大分子毒素得以清除的重要原因。而由于高通量透析器较小的跨膜压，在透析器的透析液入口处，透析液侧的压力实际是大于血液侧的[22]，加上透析机在容量控制上的相对精准，会有透析液侧的“反超滤”，由于有大量的水和溶质会很容易地通过透析器，会因为渗透压的快速变化出现低血压[15]。与血液透析相比，血透滤过模拟肾小球滤过及肾小管的重吸收作用，更符合生理状态，因此接受血液透析滤过的患者会具有更稳定的血流动力学状态，且中分子物质的清除率优于单纯的血液透析[16]。HDF对于Na+进行选择性保留，而钠离子主要存在于细胞外液中，因此维持细胞外液的Na+浓度在较高水平，从而保持细胞外液容量，达到稳定血压的作用，增加超滤量。HDF采用血液相容性较好的膜，患者也更加舒适[17]。陈静等[18]进行的关于目前我国HFHD 3次/周与HD2次/周联合HDF1次/周进行比较发现，高通量透析组血压及血磷控制的更好。此外，高通量透析器膜生物相容性优于普通透析器，可以更有效清除β2-微球蛋白[19]，使透后β2-微球蛋白明显下降。另有研究表明[20]，与血液透析相比，血液透析滤过在红细胞压积、血浆蛋白水平、血浆渗透压的变化均相对较小，但平均红细胞压积的变化则很大，说明被清除的水分是来自于细胞内。同时，血液透析滤过时患者的周围血管阻力增加，且升压激素(血管加压素、去甲肾上腺素)水平增加[21]。但也有部分研究提供了一些值得思考的方面，比如在张莹的研究[23]中，对于本身血压偏低的患者进行血液透析滤过时的低血压发生率(19%)其实与文献报道的常规血液透析15%～25%的发生率区别不大，而发生的原因皆为超滤量过大或者渗透压快速变化导致的发作性低血压，可能血液净化方式还是和存在着弥散清除有关。对于这些患者，还需要在常规血液透析滤过的基础上应用低温透析或者钠曲线来改善低血压的发生率。因此，可以说血液透析滤过在改善透析相关性低血压方面也是需要有限定条件的，而在预防和改善低血压发生的方面，前稀释血液透析滤过似乎优于后稀释血液透析滤过[24]，当然在这一选择过程中，可能还有渗透压及毒素清除率的影响。由于地方性社会保障政策的限制，本研究中血液透析滤过的治疗人次相对血液透析、血液透析滤过偏少，但这仍然给我们一个提示，即对于容易发生透析相关性低血压的患者，血液透析滤过可能是一个比较好的尝试选择。