静脉联合口服水化预防心功能不全患者行急诊PCI后对比剂肾病的效果研究

黄嘉熙 詹晓燕 陈壁铭

近年来, 随着生活水平的提高及普遍存在的不健康生活方式, 急性心肌梗死的发病率逐年上升。急诊PCI治疗已是救治急性心肌梗死患者首选的治疗方式, 而PCI应用范围的日益广泛, 让随之而来的对比剂肾病的发病率也呈现出日益增长的趋势［1,2］。有研究显示 , 急诊 PCI 的患者是发生对比剂肾病的高风险人群［3］。而对比剂肾病的发生更容易导致患者出现肾衰竭、死亡等风险以及治疗费用增加、身体与精神伤害等。目前水化治疗是有效预防对比剂肾病发生的重要方法［4］, 但国内外对口服、静脉水化策略的选择、水化用量的控制, 特别是当患者出现心功能不全［射血分数(EF)＜40%或Killip＞Ⅰ级)］时如何安全有效地实施等方面有待进一步的研究完善。因此, 本研究选取2016年3月～2018年4月在本院行急诊PCI的74例心功能Killip Ⅱ级的患者作为研究对象, 分别进行不同剂量的静脉联合口服水化治疗, 观察其对急诊 PCI 后患者发生对比剂肾病的预防效果和安全性,现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年3月～2018年4月在本院行急诊PCI的74例心功能Killip Ⅱ级的患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均行急诊PCI并在本院接受水化治疗；②神志清楚且能够自理的患者；③心功能Killip Ⅱ级。排除标准：①有碘造影剂使用禁忌证的患者；②对造影剂过敏的患者；③1周内使用过造影剂的患者；④其他严重肝肾功能障碍、精神障碍的患者；⑤未进行血液透析等补救措施［5］。所有患者随机分为实验组(31例)与对照组(43例)。研究前通过本院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。对照组患者中 , 女 11 例 , 男性 32 例 , 平均年龄 (58.61±8.22)岁。实验组患者中 , 女 8 例 , 男 23 例 , 平均年龄 (61.72±7.13)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 根据2010年《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》［6］推荐, 对于有对比剂肾病危险因素的患者应给予等渗晶体液进行静脉水化。由于所有患者心功能为KillipⅡ级, 在介入开始前按 0.5 ml/(kg·h)予 500 ml 0.9% 氯化钠溶液静脉滴注至术后24 h；同时对照组在急诊PCI术后按患者体重×1 ml/(kg·h)进行常规口服水化治疗；实验组在急诊PCI术后按患者体重×1.5 ml/(kg·h)进行强化口服水化治疗, 口服水化量达到或超过计划饮水总量。在治疗过程中由护理人员对患者进行指导及计算计划饮水总量, 饮用水为普通纯净水。

1. 3 观察指标及判定标准 统计两组患者死亡情况、心功能不全情况、持续性肾功能不全需要肾脏替代治疗等终点事件。比较两组对比剂肾病发生情况, 治疗前及治疗24、48 h的Scr水平。对比剂肾病诊断标准：急诊PCI术后48～72 h内的血清肌酐值较基线绝对值升高≥0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或25%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 基本情况 两组均未出现死亡、心功能不全、持续性肾功能不全需要肾脏替代治疗等终点事件。

2. 2 两组治疗前后Scr水平比较 两组治疗前Scr水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗24、48h后, 两组Scr水平均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组的增加程度低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 3 两组治疗后对比剂肾病发生情况比较 治疗后, 实验组对比剂肾病发生率为6.45%, 低于对照组的25.58%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表 1 两组治疗前后 Scr水平比较 (±s, μmol/L)

表 1 两组治疗前后 Scr水平比较 (±s, μmol/L)

注 ：与治疗前比较 , aP＜0.05 ；与对照组比较 , bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h实验组 31 76.28±14.72 90.64±15.52ab 103.75±11.75ab对照组 43 79.73±15.41 99.93±16.83a 110.31±13.84a t 0.968 2.419 2.140 P 0.258 0.011 0.007

表2 两组治疗后对比剂肾病发生情况比较［n(%)］

3 讨论

水化治疗是目前有效预防对比剂肾病发生的重要方式,但关于对比剂肾病的发病机制还没有较为明确的定论［6］, 水化治疗主要通过对水分的摄入从而降低肾小管中造影剂的粘度等, 以起到保护肾功能的作用。但对于以何种方式进行水化、不同人群间水化的效果有无差异、在不同人群中水化的用量是否适用等方面尚无明确的结论。目前国内水化治疗方式多采用静脉补液或口服和静脉补液相结合［7］。

本研究结果显示, 两组治疗前Scr水平比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；治疗 24、48 h 后 , 两组 Scr水平均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组的增加程度低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。通过对已有相关参考文献［8-11］的检索, 急诊PCI后对比剂肾病发生率一般为11.4%～28.0%, 而本研究的对比剂肾病发生率为6.45%和25.58%, 比较差异有统计学意义(P＜0.05), 同时未发生终点事件, 说明两种方法在预防对比剂肾病发生方面均安全有效,而实验组方案(强化口服水化)预防对比剂肾病发生的效果方面更优。但本研究属于单中心小样本的研究, 特别是在对心功能不全(Killip＞Ⅰ级)的患者如何在保证水化治疗的同时防止因心脏负荷的加重而诱发不良事件方面更应该切合临床患者的实际情况。静脉水化治疗的作用效果更快, 更能均匀地分配液体剂量, 但同时也存在快速增加患者心脏负荷的风险, 对心功能不全(Killip＞Ⅰ级)的患者具有更大的风险性；强化口服水化治疗对患者的摄入量调节具有自主性, 安全性更高, 对高危患者术后采取补救性水化更简单、安全、有效。

综上所述, 对心功能KillipⅡ级患者行急诊PCI后实施静脉联合口服水化治疗对预防对比剂肾病安全有效, 而实施强化口服水化剂量更优于常规口服水化剂量。