语后聋患者人工耳蜗植入术后效果分析

庞仕秀 李巍 冯帅 王菲 姜学钧

中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科（沈阳110001）

近年来随着人工耳蜗植入术（cochlear implantation，CI）所带来的广泛效益[1，2]的逐渐明确，除了早期植入者语前聋患者的增加，语后聋患者数量也明显增多。语后聋是习得语言之后出现的聋，其在听觉经验、言语基础、发病原因及耳聋程度等多个方面远较语前聋患者复杂。因此，语后聋患者的CI术后疗效越来越受到人们的关注。然而，目前国内外针对CI术后效果的研究多集中于语前聋（prelingual hearing loss），语后聋（postlingual hearing loss）较为缺乏，且目前国内尚无针对语后聋儿童术后疗效的研究。因此，本文收集了中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科2012年12月至2017年12月收治的语后聋儿童和成人人工耳蜗植入者，通过对语后聋儿童及成人CI术后12月内的听觉言语效果以及个人、家庭生活质量的变化情况的分析和比较，全面地了解语后聋患者的CI术后疗效及规律，为更好的实施该项技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 受试者资料

中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科2012年12月—2017年12月5年间共收治符合纳入标准的语后聋患者47例，最终具有完整资料的共43例。其中，男性23（53%）例，女性20（47%）例。年龄范围为4-60岁，平均年龄20.56i 16.99岁，其中18岁以下儿童23（53%）例，18岁及以上成人20（47%）例。致聋原因或诱因，15（35%）例为双侧大前庭导水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS），6（14%）例为药物性聋，3（7%）例为突聋,另有 mondini畸形1（2%）例，耳硬化症1（2%）例,余17（40%）例为不明原因性聋。纳入标准：1.诊断为重度或极重度感音神经性聋（WHO 1997）；2.在术后12月的随访时间内为单侧植入；3.耳聋的类别为语后聋（定义为：已习得语言之后出现的感音神经性聋）4.无CI禁忌症及其他手术禁忌症；5.手术成功，术中检测电极工作正常，未出现脑膜炎等严重并发症，未出现植入体、电极等故障；6.术后2周开机。

1.2 检测系统及问卷资料

采用丹麦尔听美(Otometrics)公司推出的科丽纳(Conera)听力计测试术后听阈（threshold，T)，以及其含有的普通话言语测听系统（Mandarin Speech Test Materials，MSTMs）测试术后言语识别率（word recognition score,WRS），包括中文单音节词、双音节词及短句的测试。测试时，听力计与电脑相连，扬声器位于受试者前方45h角方向距离受试者1m处，测试装置由专业测试人员操纵。运用听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)评估受试者术后日常生活中的听觉水平，共分8级，得分分别为0、1、2、3、4、5、6、7分。使用言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating，SIR）评估受试者术后在日常生活中的言语声能被聆听者听懂的程度，共分5个等级，得分分别为1、2、3、4、5分。CAP和SIR均由与受试者日常生活密切接触者完成。选用Nijmegen人工耳蜗植入量表(nijmegen cochlear implant questionnaire,NCIQ)评估成人术后生活质量。它由60个问题组成，包含物理、心理和社会三个整体领域。每题得分由低到高依次为1、2、3、4、5分；以听 力 植 入 体 儿 童 的 家 庭 生 活 质量问卷(children using hearing implants quality of life,CuHIQol)评估儿童及家庭术后生活质量，由25个问题组成，包含父母期望、对家庭影响和患者生活质量3个方面，得分分6个档次，依次为5、4、3、2、1、0分。

1.3 测试方法

所有受试者在术后1月、3月、6月、9月、12月至我科接受声场听阈（T）和言语识别率（WRS）测试。WRS值为正确复述的词句数量占总测试数量的百分比。测试前与受试者建立良好沟通，使其熟知测试过程及原理；对儿童受试者，测试前进行演练以降低误差。由与受试者日常生活亲密接触者完成SIR、CAP问卷的填写，填写前让评价者充分理解分级标准并进行客观评价。另外，在术前（术前3日内）及术后12月，完成NCIQ、CuHIQol的测评。

1.4 数据分析方法

T 值取 0.5、1、2、4kHz四个频率的平均值，CAP、SIR以实际得分为测量值，WRS取单音节词、双音节词及短句三者的平均值，NCIQ、CuHIQol以实际得分为测量值。以样本均值、时点为纵横坐标，绘制折线图，分别观察儿童（n=23）、成人（n=20）及两者总体（n=43）的T、CAP、SIR、WRS随时间的变化规律。运用配对样本t检验检验术后5个时段两两之间的差异是否具有统计学意义，并检验术后12月的NICQ、CuHIQol与术前测量值的差异是否具有统计学意义。上述分析方法均以spss22.0统计学软件完成，以P＜0.05视为有统计学意义。

2 结果

总体（n=43）、儿童（n=23）及成人（n=20）三者术后1、3、6、9及12月的T、CAP、SIR、WRS测试结果分别见表1、2、3。三者的听阈（T）均随时间逐渐降低,CAP、SIR、WRS值均随时间逐渐提高,不同时段之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）；三者的T、CAP、SIR 、WRS变化趋势见图1、2、3、4，均表现为术后1-6月变化快速，6-12月变化缓慢，听力指标（T、CAP）和言语指标（SIR、WRS）同步变化。

术前及术后12月的NCIQ、CuHIQol各领域的测试结果及检验统计量见表4。术后12月父母期望、对家庭影响及儿童生活质量三方面得分均较术前有显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后12月的心理、物理及社会领域的得分也较术前明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 总体T、CAP、SIR及WRS（%）测试结果（xi s)(n=43)Table 1The.Results of T,CAP,SIR and WRS(%)of the overall（xi s)(n=43)

表2 儿童T、CAP、SIR及WRS（%）测试结果（xi s)(n=23)Table 2 The.Results of T,CAP,SIR and WRS(%)in children（xi s)(n=23)

表3 成人T、CAP、SIR及WRS（%）测试结果（xi s)(n=20)Table 3 The.Results of T,CAP,SIR and WRS(%)in adults（xi s)(n=20)

表4 NCIQ、CuHIQol测试结果及统计量值Table 4.Results and statistical values of NCIQ and CuHIQol

图1 CI术后1年内的T值Fig.1 The T values within 1 year after CI

图2 CI术后1年内的CAP得分Fig.2 The CAP scores within 1 year after CI

图3 CI术后1年内的SIR得分Fig.3 The SIR scores within 1 year after CI

图4 CI术后1年内的WRS（%）值Fig.4 The WRS（%）values within 1 year after

3 讨论

语后聋患者通常具备一定程度的听觉记忆和言语经验，与语前聋患者相比具有一定的特殊性。本文应用多种评估手段，对语后聋儿童及语后聋成人的临床效果及日常生活质量两个方面进行了探讨。

听阈（T）、听觉行为分级标准(CAP)、言语可懂度分级标准(SIR）及言语识别率（WRS）是目前国内外广泛使用的评估人工耳蜗植入术后听觉言语效果的合理、有效方式。本研究选用T、CAP评估患者听觉功能，选用SIR、WRS评估患者言语能力。根据文中的结果（表1、2、3）可以看出，总体受试者（n=43）、儿童（n=23）及成人（n=20）三者术后听觉指标T值随时间逐渐降低，CAP得分逐渐升高，1、3、6、9及12月两两时间段之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。在术后12月时，总体受试者（n=43）的平均听阈降低至34.05i 2.95dB,可应对一般环境中的言语声识别；CAP上升至4.53i 0.91分，能够辨认环境声音，甚至不借助唇读即可识别言语声。三者的言语指标SIR及WRS值随时间逐渐增加，两两时间段之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。在术后12月时，总体受试者（n=43）SIR上升至3.60i 0.82分，连贯言语结合唇读甚至不结合唇读可被听懂；WRS上升至（61.29i 2.80）%，即言语正确复述率达到三分之二以上。单独儿童（n=23）及成人（n=20）的上述结果也近似等于总体（n=43）。说明了CI对语后聋儿童及成人听觉功能、言语能力等方面有改善作用，并且随着术后耳蜗使用时间的延长不断提升。Cusumano C[3]、Ahmad FI[4]等人分别对语后聋成人及儿童的研究也证实了这一点。文中趋势图1、2、3、4包含总体（n=43）、儿童（n=23）及成人（n=20）三者的听觉和言语指标变化情况。从4幅图的4项指标来看，听力指标(T、CAP)和言语指标(SIR、WRS)几乎同步变化，没有明显的时间推移。当听力得到改善后，即表现出言语能力的改善，这反应出语后聋患者具有正常言语功能的特殊性。此为语后聋和语前聋明显的差异。语前聋在听力改善后常需要一定的时间进行言语训练，才表现出言语可懂度和言语识别率的改善。从每个单图来看，儿童、成人及总体三者的变化趋势具有相似性，术后第6月为明显转折点，6个月前变化较为显著，6月后逐渐变缓，患者在术后6月时已具备较好的听觉言语能力。Ahmad FI[4]和Lenarz M[5]等人的研究也得出了类似的结论，并且在Ahmad FI的研究中发现，若同龄语前聋患者欲达到相似的言语程度则需术后24月的康复时间。语后聋患者之所以恢复地较早、较快，主要源自于他们曾经已建立的听觉系统、已具备的言语基础和已积累的言语经验，以至于CI术后听觉皮层表现出快速的适应性，可以较好的处理来自人工耳蜗的电信号[6]。由此可见，语后聋儿童及成人术后听觉言语效果随着时间逐渐并快速的改善，语后聋儿童及成人均适宜行人工耳蜗植入术。然而，本研究的随访时间仅为术后12月，其长远效果及规律未知，未来还需延长随访时间进一步探索。

仅关注听觉言语等临床效果对于语后聋CI术后整体疗效的评估显得片面。本研究选用了Nijmegen人工耳蜗植入量表(NCIQ)和听力植入体儿童的家庭生活质量表(CuHIQol)对成人及儿童术后的生活质量进行评估。NCIQ由Hinderink等人研发，由董瑞娟[7]等翻译成中文，已被证实为成人CI术后疗效的合理评估方法[7,8]。语后聋患者在听力损失之前，建立过完整的听觉系统，具备正常的言语发展，他们在重返有声世界后，心理和社会功能方面都受到一定的影响。从文中的结果（表4）可以看出，术后12月NCIQ在“心理（自信心）、物理（听觉言语能力）、社会（社会活动能力）”等不同领域的得分均较术前增加（P＜0.05）。从实际生活的角度，表现为患者听觉言语功能改善，与人沟通更容易，他们中的大部分可重新回到社会岗位，减轻家庭负担，在人际交往及工作方面表现出自信心的增加。说明了CI对语后聋患者除听觉言语功能以外的心理及社会功能也有改善作用。Sousa AF[9]等人的研究也使用了NCIQ问卷，其结论与本文一致。同时，Kobosko J、Kosztyła-Hojna B 以及 Lassaletta L[10-12]等人的研究也证实了CI对语后聋患者心理健康及社会能力方面的提升。从表4的结果还可以看出，社会领域的得分明显高于其他两个领域，代表了人工耳蜗使用者与生活质量相关的最佳方面，这与文献中的数据具有一致性[9，13-16]。一方面，社会领域中包含的如人工耳蜗使用者在若干特殊言语环境中的交流、在参与群组讨论时等表现出来的缺陷，在听觉状态提升后自然得到改善；另一方面，语后聋成人在听力损失前可能积累了大量的社会交流、社会活动经验，具有这方面的记忆以供利用，在听觉恢复后对社会领域表现出较强的适应能力，因此社会领域的提升较为突出。CuHIQol是一种新开发的用于儿童的听力相关生活质量问卷，由诺丁汉大学the ear Foundation制定，其评估内容包含儿童的自立性、幸福感、社会功能、一般功能、父母压力和家庭和谐等方面[17]，被Looi V等[18]证实为一种简单、有效的听力相关调查问卷。患有听力损失的儿童会给父母和家庭带来额外的压力，它可以使一些普通的育儿需求变得更具挑战性。Spahn等[19]使用“心理困扰”一词描述该类父母的状态，并在研究中发现该类父母相比于正常孩子的父母表现出更高的心理困扰。他们除了承受初步诊断外，还必须获得丰富而复杂的知识，以决定如何照看他们的孩子[19,20]。可见患有听力障碍及植入人工耳蜗各阶段对父母期望、信心以及家庭幸福感的影响之大。本研究中术后12月CuHIQol的“父母期望、对家庭影响、生活质量”的得分较术前明显增加，（P＜0.01）。与成人类似，患儿在听力和言语能力提升后沟通能力增强，能重新回到学校继续接受教育，能具有接近于同龄正常人的学习和活动能力，父母的负面情绪减少，期望增加，家庭幸福感增强。由此可见，CI对语后聋儿童个人及家庭均带来了积极影响。这与Looi V[21]、张莉[22]等人的研究结论类似。由NCIQ及CuHIQol所包含的不同领域的改善可知，CI为语后聋儿童及成人带来了良好的社会效应，这对于患者来说比听觉言语功能更显得重要。

4 结论

总之，CI的最终目的是要让患有听觉言语障碍的人，重新回到有声世界，回到主流社会，在获得听觉言语改善的同时，使心理、社会功能也变得健全。从本研究的结果来看，语后聋儿童及成人术后听觉言语功能因人工耳蜗的植入明显改善，儿童、成人及两者总体的变化规律相似，即随时间的推移不断提升，前6月改善较为快速。同时，语后聋儿童及成人的心理、社会能力、家庭等也因人工耳蜗的植入受到积极影响，生活质量得到明显提高。可见，语后聋儿童及成人均为人工耳蜗植入术的合适人选。然而，本研究发现，虽然语后聋患者CI普遍有效，但个体间差异悬殊，进一步探索其影响因素是有必要的。