人工耳蜗植入儿童叙事能力的研究进展*

范义贞 李甦

在过去的20年中，大量研究都证明了人工耳蜗相对于其他听力辅助器材的绝对优势，人工耳蜗植入逐渐成为重度聋患者的标准助听方式。截至2012年底，世界范围内有324 200注册人工耳蜗设备被植入[1]，至少有80 000名儿童接受人工耳蜗植入手术[2]。截至2016年，中国有20 000名0～6岁儿童接受人工耳蜗植入手术、助听器适配、听觉言语功能训练及家长支持性服务[3]。人工耳蜗植入对儿童语言发展的影响效果一直备受关注，人工耳蜗的植入保证了声音通过耳蜗电刺激直接传送给听觉神经，通过人工耳蜗获得的听觉经验对口语的发展有显著的积极作用[4]。有研究者表示，当满足一定条件，如：耳聋儿童早期植入人工耳蜗，儿童获得适合年龄的口语技能是可能的[5,6]。

叙事通常被称为“讲故事”，是儿童交流能力的重要组成部分，儿童能通过叙事与人分享过去的经验、当下的感受和对未来的计划。有研究发现，叙事能力是写作[7]与阅读理解能力[8]的强预测因素，也是学业成就的重要预测指标[8,9]。本文将梳理人工耳蜗植入儿童叙事能力的相关研究结果，以期为我国人工耳蜗植入儿童语言能力的康复及干预提供参考。

1 人工耳蜗植入儿童叙事能力的研究方法

近年来，对人工耳蜗植入儿童叙事能力的研究受到广泛关注,研究者主要基于叙事结构分析方法、设计相应的评价体系对人工耳蜗植入儿童进行研究。

1.1引发儿童叙事的方法 获取儿童的叙事话语材料并进行分析是研究人工耳蜗植入儿童叙事能力的基础。在以往研究中，请儿童复述故事或者自发讲述故事是比较常用的方法，例如，Renfrew语言量表中的子测查《公交车的故事》就常被用来研究人工耳蜗植入儿童的叙事能力[6,10]。在这项标准化的任务中，研究者请人工耳蜗植入儿童在成人讲述故事后看图复述故事，在复述过程中儿童可能会用手语来支持口语表达出关键词，但计分时手语不计算在内。

另外一种常见的方法是根据多张图片组成的故事[8,11]，请人工耳蜗植入儿童使用自己喜欢的方式(只用口语或口语加手语)自发地讲故事。这种连环画式的叙事测验是基于完整叙事结构的使用、连词连接语义关系以及识别和区分故事中的角色指代来开发的。讲述时，成人先让儿童完整浏览图片，之后以每次呈现一张的方式让儿童讲述图片内容；如果儿童对一张图片讲述很少或没有反应，研究者会给出一个中性提示，如“再多说一些”等等；最后将儿童讲述的故事被转录为文字后进行分析。

人工耳蜗植入儿童叙事能力的研究无论是让儿童复述或是自发地讲故事，研究者通常都会提供图片给予支持。带有顺序的序列图片为比较儿童的叙事提供了相对一致的基础，因为所有儿童所要叙述的事件顺序是一样的。基于图片的叙事材料可以很好地评估儿童维持或改变指代以及表达事件之间的时间关系的能力，这种方法降低了儿童的认知加工和记忆负荷，能为他们建构好的叙事提供更多支持。

1.2叙事分析方法 研究者常常会基于宏观水平和微观水平[12]对儿童的叙事能力进行分析。宏观水平主要测量叙述内容的整体组织，即测量儿童建构主要故事要素的能力。宏观水平从3方面评分：①叙事结构，包含背景要素、起始事件要素、情节要素、反应要素、解决要素和终止要素；②必要要素(essential elements)和附属要素(subsidiary elements)；③叙事效能(narrative efficiency)，包括有效要素(原本故事中存在的内容，必要要素和附属要素的数量)和无效要素(给定故事中没有出现的，由儿童自己编的要素数量)。微观水平侧重测量在叙事局部水平上的语言使用，主要从叙事产生力(narrative productivity)、连贯性(coherence)和错误类型(语义、句法及形态错误等)3方面评分。叙事产生力即句长、从句数量、话语数量、错误表达(语义、句法及形态错误)的话语数量，连贯性包括主角数量、使用连词的数量、指代数量及错误指代数量。

2 人工耳蜗植入儿童的叙事特点

2.1叙事结构 虽然有研究发现，人工耳蜗植入对儿童叙事的发展具有积极作用[13]，但人工耳蜗植入儿童的叙事能力仍然严重落后[10]。研究发现，5岁前植入人工耳蜗的5～13岁儿童与听力正常的对照组相比，他们在故事的情节结构(即通常所说的故事语法)上发展显著滞后，具体表现为产生完整的场景、起始事件、情节和解决要素的数量比对照组少[14]。Justice等[15]发现，有2年以上人工耳蜗使用经历的5～8岁儿童，叙事质量落后，并表现出语言缺陷；他们的叙事水平和核心语言分数(core language score)都低于正常水平一个标准差。

但是，Geers等[11]发现，5岁前植入人工耳蜗、智力处于平均水平或高于平均水平的儿童，在8、9岁时有超过一半的儿童表现出与对照组相当的叙事能力。也有研究发现，5岁前植入人工耳蜗且言语感知分数(请儿童听6个辅音不同的单词，并选择与单词对应的图画，从而判断儿童对听到单词的理解程度；正确识别的百分比即为言语感知分数)高于平均水平的儿童，到8、9岁时叙事结构能够达到与听力正常对照组相当的水平，成绩显著高于言语感知分数低的儿童[8]。这些结果说明，人工耳蜗植入儿童的智力和言语感知水平会影响他们叙事能力的发展。

2.2叙事效能 5～13岁人工耳蜗植入儿童的叙事效能显著低于对照组儿童，这些儿童叙事中产生的有效要素比较少，但却产生了更多和故事无关的无效要素[6]。而且，人工耳蜗植入儿童叙事中产生的必要要素和附属要素数量比对照组显著少[6,10]，尤其是人工耳蜗植入组中语言商(即语言发展水平对应的年龄与生理年龄的比值)低于2个标准差的儿童更是如此，他们更难复述出叙事中的必要要素和附属要素。此外，语言商高于2个标准差的人工耳蜗植入组与对照组相比，在附属要素复述上没有差异，但在必要要素上有显著差异。可见，尽管有些人工耳蜗植入儿童有较好的语言技能，但是要他们集中在故事的核心内容上进行叙述仍然是非常有挑战的。

有研究者将首次植入人工耳蜗低于2岁、双侧植入、非多重残疾且只使用一种语言的儿童定义为高潜能儿童，这些儿童与对照组相比，在叙事效能各个方面的差异明显缩小，甚至在故事情节结构、产生必要和附属要素上达到了与听力正常对照组相当的发展水平[6]。

2.3叙事产生力

2.3.1叙事的连贯性与衔接性 5岁前植入人工耳蜗且言语感知分数高于平均水平的儿童，倾向于使用并列、时间和转折连词来承接语义关系；他们使用连词和指代对象的能力，能够达到与对照组相当的程度[8]。而那些言语感知分数低于平均水平的人工耳蜗植入儿童，使用连词和指代的能力比对照组或言语感知水平高的人工耳蜗植入儿童要差得多。他们很少使用连词或者只使用并列连词连接语义关系，并且倾向于使用共通性的名字而不使用人称代词来保持指代。

Boons等[6]研究表明，5～13岁的人工耳蜗植入儿童在叙事连贯性上与对照组没有差异，但是，他们在研究中只分析了叙事中出现的主角数量、指代对象的引入和指代错误，并没有对连词的使用情况进行分析；而Justice等[15]在研究中发现，5～8岁的人工耳蜗植入儿童使用并列连词和从属连词能力明显较弱。Boons等[10]发现，只有语言商高于平均值2个标准差的人工耳蜗植入儿童使用连词达到了与对照组相当的分数，这支持了人工耳蜗植入儿童连词使用能力滞后的观点。

2.3.2叙事表达的数量与质量 尽管5～13岁人工耳蜗植入儿童在产生句子数量上和对照组没有差异，但是他们表达的句子长度更短、从句数量更少、复杂性也更低[6],这些儿童在词汇、形态、句法上的表现也都比对照组弱。此外，人工耳蜗植入儿童的错误表达数量更多，比如：在形容词比较级和最高级、指示代词上表现出困难，反映出他们的叙事质量并不高，即便是高潜能组的错误表达数量也显著比对照组多[6]。

但是，Geers等[11]发现，5岁前植入人工耳蜗，且智力等于或高于平均水平的儿童，到8、9岁时有超过一半的儿童能达到与对照组儿童相当的句长。高潜能组人工耳蜗植入儿童的表达长度和复杂性上也能达到与同龄人一致的发展水平[6]。这些结果表明，人工耳蜗植入儿童的叙事能力会受到多种因素的影响，而对这些因素的了解和调控，对其后期的语言发展和进入主流社会具有重要意义。

3 影响人工耳蜗植入儿童叙事能力的因素

3.1植入年龄 关于植入年龄对人工耳蜗植入儿童语言及叙事能力的影响，不同的研究中有不同的看法。当人工耳蜗使用者接受植入时，他们与正常听力儿童相比已经有了语言延迟。一般来说，人工耳蜗植入会阻止这种延迟的进一步增加[15]。大多数研究表明，早期植入会给人工耳蜗植入儿童的语言及叙事能力带来更好的发展，期望的植入时间一般在5岁前。Connor等[16]的分析表明，5岁前植入人工耳蜗的儿童一般会比5岁后植入的儿童获得更好的效果。还有研究表明，3岁前植入人工耳蜗的儿童语言发展的速度比3～4岁植入的儿童要快得多[17]。Justice等[15]的个案研究发现，1例1岁时植入人工耳蜗的儿童虽然还在学前期，但在叙事理解和叙事产生能力上都显著高于另外2例小学一年级的人工耳蜗植入儿童，该儿童的核心语言、表达语言和接受语言的情况也显著好于另外2例在2岁和6岁时植入人工耳蜗的儿童。Crosson和Geers[8]也发现，5岁前植入人工耳蜗且有良好的言语感知的儿童，叙事产生在结构和连贯性上与8、9岁正常听力儿童相当。但是，Boons等[6]发现，5岁前植入人工耳蜗的儿童，到5～13岁时在故事情节结构(即通常所说的故事语法)上的发展与同龄听力正常的儿童相比显著滞后，具体表现为产生完整的场景、起始事件、情节和解决要素比对照组更少。这两项研究选取的受试者都是5岁前植入人工耳蜗，却得到了不同的结果，差别也许就在于儿童是否获得了良好的言语感知能力。已有研究表明，相对于言语感知水平低的儿童，高于平均言语感知水平的儿童能以更正常的模式建构他们的故事[7]。Geers[18]的研究表明，人工耳蜗植入给儿童学习任务带去最重要的特征是良好的非言语智力，一旦在统计上控制了这个变量，在8～9岁测量时，植入年龄(儿童植入年龄从22～62个月不等)便不会显著影响言语感知和表达能力。

由此可见，虽然有研究表明更好的语言技能与更长的人工耳蜗使用时间有关[5]，但“植入早”似乎不能成为达到与同龄人相当叙事水平的决定因素。儿童的言语感知水平和认知能力在人工耳蜗植入后叙事能力的发展中扮演了重要的角色，此外，早期植入的优势作用也会随年龄的变化而发生改变，到了一定年龄(如8～9岁)，这种优势作用就不明显了[17,18]。

3.2父母与教师的交流方式 在词汇、形态、句法、叙事4个语言领域的测试中都发现，语言技能差的儿童的父母会更多使用手语支持口语或者只用手语与人工耳蜗植入儿童进行交流，而语言技能好的儿童父母更多只用口语与儿童交流，表明单独使用口语与人工耳蜗植入儿童交流，对他们语言技能的发展更有益[10]。Wie等[19]研究发现，父母重视儿童在家的口语交流，并且坚持佩戴和使用人工耳蜗，人工耳蜗植入儿童的言语技能会更好，这对人工耳蜗植入后的干预是至关重要的。

Geers等[11]发现，当儿童植入特征和家庭保持不变，只用口语、不使用手语的课堂交流模式与儿童的言语感知、言语产生和阅读相关。在口语交流的课堂中，儿童不仅理解语言良好，而且在词汇的广度、多样性，表达句子的长度和复杂性以及叙事的形式上都表现出显著的优势；而且相对于来自整体交流(口语加手语)课堂的儿童来说，口语交流课堂的儿童能产生更多的复杂语法结构，并表现出更高的叙事能力。因此，鼓励人工耳蜗植入儿童进入主流教育环境，有助于他们的语言康复。当然，人工耳蜗植入儿童能够更多进入主流教育课堂也可能是他们语言能力好的结果[11]。

3.3亲子语言交流的策略 Justice等[15]的研究发现，父母在家持续给儿童提供自然地讲故事的机会，人工耳蜗植入儿童的收获最多。父母和兄弟姐妹聚集在一起听人工耳蜗植入儿童讲故事，母亲在儿童复述故事前示范正确的语法表达，允许儿童对讲故事有足够的反应时间，让讲故事成为非常愉快的经历等等都是有助于提升儿童叙事能力的策略。此外，也有研究表明，越早、越集中地让人工耳蜗植入儿童接触各种叙事形式，对其叙事能力和阅读理解能力就越有利[7]。

每个人工耳蜗植入儿童对叙事的主观态度、注意和动机对他们的叙事结果也有非常重要的影响。能对故事产生真正兴趣、希望自己讲好故事，并主动对细节进行记忆的人工耳蜗植入儿童，比那些只是希望好好参与或配合活动的儿童能产生质量更好的故事；而儿童的主观态度和父母正确的期望和鼓励是不可分割的，所以，父母对儿童叙事的态度也起着非常重要的作用[19]。

4 总结

总体来说，人工耳蜗植入儿童的叙事能力在叙事结构、叙事效能、叙事产生力上与听力正常的对照组相比显著滞后；人工耳蜗植入儿童的叙事能力会受到诸如植入年龄、与父母和教师的交流方式、亲子语言交流策略等多种因素的影响；虽然有研究表明更好的语言技能与人工耳蜗使用更长有关，但“植入早”并不是达到与同龄人相当的叙事水平的决定因素；儿童的智力、言语感知水平和认知能力在人工耳蜗植入后叙事能力的发展中也扮演了重要的角色。基于对人工耳蜗植入儿童的语言康复和干预提出如下建议：①在康复和干预中应注重儿童言语感知水平和认知能力的提升；②无论在课堂还是家庭，父母和教师要坚持与儿童进行口语交流；③父母和教师应采取积极的态度和策略使人工耳蜗植入儿童对讲故事真正产生兴趣，唤起并保护儿童表达的动机；对人工耳蜗植入儿童持续高水平的语言技能指导将对人工耳蜗植入儿童的叙事发展产生重要的推动作用。

当前，我国人工耳蜗植入儿童的数量在持续增加，然而，对于汉语人工耳蜗植入儿童的叙事研究却非常少；未来需要听力学、语言学、心理学和教育学等不同领域的专家学者联合，加强对汉语人工耳蜗植入儿童的研究，评估影响植入效果的因素，全方位地揭示人工耳蜗植入儿童的叙事能力发展规律，从而为人工耳蜗植入儿童的语言康复及最终融入主流社会做出贡献。