超声心动图在心脏占位性病变中的应用

贾淑平 王翠华 蒋荷娟

1 天津北大医疗海洋石油医院 （天津 300452）

2 泰达国际心血管病医院 （天津 300457）

内容提要： 目的：应用超声心动图对心脏内占位患者的声像图特征进行分析，以提高超声对心脏内占位性病变的诊断及鉴别诊断水平。方法：对本院51例经超声心动图诊断并经手术及病理证实为心脏黏液瘤、血栓、赘生物、癌栓及脂肪瘤患者的声像图特征进行回顾性分析，总结其声像图特点和规律，评价其临床应用价值。结果：共发现黏液瘤9例（17.6%）；血栓35例（68.6%），其中位于左心房22例、左心耳10例、左心室3例；赘生物5例（9.8%）；癌栓1例（2.0%）；脂肪瘤1例（2.0%）。漏诊左心耳血栓4例，血栓误诊为黏液瘤1例。结论：超声心动图可对心脏内占位的位置、形态、大小、数目及心脏的相关改变作出判断，安全、无创，具有独特的诊断价值，是心脏内占位性病变诊断及鉴别诊断的首选方法。

心脏占位性病变为心腔内、瓣膜、心包腔或心肌内的团块，形态规则或不规则，主要包括血栓、感染性赘生物以及良、恶性肿瘤[1]。患者就诊时可以无明显症状或表现为不同程度的胸闷憋气、心悸、心脏杂音等，常缺乏特征性临床表现，部分患者有栓塞病史或恶性肿瘤病史[2]。随着超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）的应用，心脏占位性病变的检出率明显提高，为临床诊断提供丰富的影像学信息。本文回顾性分析51例心脏占位性病变患者的超声表现，旨在探讨TTE对心脏占位性病变的临床应用价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入本院2011年1月～2018年8月就诊的51例心脏占位性病变患者为观察对象，后均经专科医院手术及病理证实。男18例，女33例，年龄15～72岁，其中3例患者无明显症状，于健康体检时发现；8例有发热病史；21例以心悸、胸闷、胸痛为主要症状；4例因下肢动脉、脑动脉栓塞就诊；14例存在明显的心律失常；1例存在双下肢水肿及肾癌病史。

仪器设备：Philips HP Sonos 5500彩色多普勒超声诊断仪。

1.2 方法

嘱患者取左侧卧位，常规行胸骨旁长轴，系列短轴及心尖切面连续扫差，必要时加做非标准切面。常规测量并记录心腔大小，室壁厚度、活动，各瓣膜活动、形态、血流状况及左室射血分数等。重点观察心脏占位性病变的位置、大小、形态、内部回声、数量、边界、活动度、与周边组织的关系，有无心包积液等。

2.结果

2.1 心脏占位性病变患者51例的手术及病理分类

黏液瘤9例（17.6%）；血栓35例（68.6%），其中位于左心房22例、左心耳10例、左心室3例；赘生物5例（9.8%），均有感染性心内膜炎史，其中二尖瓣赘生物2例，主动脉瓣赘生物2例，三尖瓣前叶赘生物1例；癌栓1例（2.0%）；脂肪瘤1例（2.0%）。漏诊左心耳血栓4例，血栓误诊为黏液瘤1例。

2.2 占位性病变患者51例的超声心动图表现

本组病例中黏液瘤9例，均为边界清楚的活动性肿块，肿瘤活动度大，随心脏搏动往返于房室之间，最大的约7cm×4cm×3cm，最小的3cm×2cm×2cm，8例于左心房，1例于右心房。多数有蒂并附着于房间隔卵圆窝附近或房间隔下部，仅有1例瘤蒂显示不清，考虑是由于其体积较大且与左心房壁粘连所致。肿瘤包膜完整，内部回声多不均匀，部分有内出血，液化坏死时可见回声减弱区或无回声区。部分患者二尖瓣环明显扩张，可见大量返流。1例患者合并重度肺动脉高压，三尖瓣反流。

心腔内血栓35例，32例位于左心房，大小不等，最大的8cm×6cm×5cm，多有二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口不同程度狭窄，左心房轻度或明显扩大。3例位于左心室，左心室前壁及心尖部可见室壁瘤，可见紧贴左心室壁的边界清楚的团块，与左心室壁运动同步，陈旧的血栓回声较强。本组1例血栓位于左心房内，大小约2cm×2cm×1.5cm，似有蒂附着于房间隔顶部，随心动周期可见轻度摆动，误诊为黏液瘤。

赘生物5例，受累的瓣叶增厚，瓣环可明显扩张，部分瓣叶有穿孔及腱索断裂，断裂端及瓣膜可见突出于瓣膜结构的弱回声，M型曲线可见不规则“绒毛状”赘生物回声。

右心房癌栓1例，下腔静脉近心端增宽，内可见附壁中等回声，右心房腔内可见2cm×6cm×1cm中等回声，尾部可达三尖瓣口。

右心房脂肪瘤1例，大小约3cm×3cm×2cm，包膜完整，基底部约1cm，附着于右心房前壁，内回声稍欠均。

3.讨论

心脏占位性病变中按照发病率高低分别为：心腔内血栓，感染性赘生物，黏液瘤，转移性肿瘤及原发性肿瘤。不同的心脏占位病变的发生位置，形态特征不同。超声心动图可根据患者的病史及占位性病变的声像图特点进行半定性诊断，诊断准确率较高，是目前心脏占位性病变的首选检查方法。

一般认为，患者有心功能不全合并心脏团块首先考虑血栓形成[3]。多由心腔内血流瘀滞所致。本组35例心腔内血栓患者中，左心室内血栓3例，左心房及左心耳处附壁血栓32例，房颤或患有风湿性心脏瓣膜病时在心房及心耳内易形成血栓，而心室内血栓常见于心肌梗死或扩张性心肌病，多伴节段性或弥漫性室壁运动异常[4]。血栓的内部回声及形态在形成及治疗的不同阶段不同。新鲜血栓表现为飘动的低回声，陈旧血栓回声增强，杂乱，位置相对固定，结合病史一般不难诊断。本组病例中误诊为黏液瘤的血栓，其形态略呈卵圆形，且有轻度摆动，与黏液瘤混淆。在检查中应仔细观察其活动性及与房壁的关系，结合房颤的病史，必要时动态观察大小及回声变化，以利于鉴别。及早发现心腔内血栓后及时溶栓治疗，可有效减少心腔机械性梗阻，防止异物脱落造成肺循环或者体循环栓塞[5]。本组病例中漏诊左心耳血栓4例，考虑心耳位置比较隐蔽，且距离超声探头位置较远，所以当早期血栓回声较低、血栓较小或薄层状时容易漏诊，需要调整增益，从胸骨旁、剑下和心尖等多部位、多切面扫查，必要时采用食道超声检查。

黏液瘤为成人中最常见的心脏良性肿瘤，占心内良性肿瘤的88%～94%[6]。心脏黏液瘤起源于房间隔卵圆窝区的具有多向分化潜能的间叶细胞。由于肿瘤内易出血造成肿瘤破裂，瘤细胞成分脱落后可以造成肢体动脉或脑栓塞，易发生猝死，所以一旦确诊后，应尽早进行手术，并尽量切除肿瘤周围组织，降低复发可能[7]。本研究中以单发左心房黏液瘤最多见（8/9），多呈椭圆形或圆形，少数边缘松散不规则，较易脱落形成栓子，多数活动度较大。根据好发部位、形态、活动度、有蒂等，典型的黏液瘤比较容易诊断。当合并其他心内异常，如主动脉窦瘤，心包积液时应注意与血栓、恶性肿瘤转移等占位性病变鉴别。

心脏赘生物多附着于心瓣膜或心内膜，感染性心内膜炎多发生于有器质性病变的心脏和人工瓣膜置换后，近年来亦可见于长期静脉治疗者。二尖瓣及主动脉瓣最常受累，在声像图中呈团块状或不规则的“绒毛”状，随瓣膜活动而摆动。本组病例中赘生物5例，均有感染性心内膜炎史，其中二尖瓣、主动脉瓣赘生物各2例，三尖瓣前叶赘生物1例。受累的瓣叶增厚，瓣环扩张，部分瓣叶有穿孔及腱索断裂，断裂端及瓣膜可见突出于瓣膜结构的弱回声，M型曲线可见不规则“绒毛状”赘生物回声。

心脏的其他良性肿瘤较少，包括血管瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤、平滑肌瘤、乳头状纤维弹力瘤等。本组病例中仅有1例脂肪瘤为体检偶然发现，无明显症状。无论心内肿块是良性还是恶性，推荐手术治疗[8]。因为一旦血栓破裂或肿块脱落，可能会导致全身或肺部大量栓塞、感染、心律失常和猝死。当心内瓣膜、心腔内发现占位较小，回声较弱时，超声医师所做出的诊断常较保守，特别是对于肥胖或肺气干扰严重的患者，TTE常显示不满意，必要时行TEE检查以克服肺气、肋骨及胸骨对声束的阻挡，结合临床及其他影像学资料做出诊断，避免漏诊或误诊。随着三维实时超声的发展，超声心动图能立体的显示病变的位置、形态、表面特征、内部回声、有无瘤蒂以及毗邻情况，提高了心脏占位性病变的检出率，可对感兴趣的平面进行旋转、切割，从不同视角显示其空间立体关系，为临床诊断提供更直观的影像学信息[9-11]。

综上所述，超声心动图（UCG）技术可清晰地显示病变的位置、大小、形态、数量、活动度、与周围组织的关系等，在诊断心脏占位性病变方面具有独到的优势，结合临床资料可初步诊断占位性病变的性质，并可做出相应的鉴别诊断，而正确的诊断和及时的治疗对该类疾病非常重要[12]。由于UCG操作安全、简便、快捷，目前可作为心脏占位性病变的首选检查方法。