输尿管支架风险分析与改进建议

曹帆 李尧 卞蓉蓉 郝刚 刘子晗

1 苏州市药品检验检测研究中心 （江苏 苏州 215104）

2 江苏省药品不良反应监测中心 （江苏 南京 210002）

3 泰州市药品不良反应监测中心 （江苏 泰州 225300）

内容提要： 目的：分析总结输尿管支架的可疑医疗器械不良事件发生情况及问题，为进一步提高输尿管支架的使用安全提出建议。方法：对2017年～2018年美国食品药品监督管理局MAUDE数据库中154例输尿管支架有关伤害病例报告和1994年～2018年172篇涉及输尿管支架不良事件的国内文献进行统计分析。结果：输尿管支架有关的器械故障主要表现为支架断裂、导丝断裂、移位等，主要伤害表现为血尿、膀胱刺激反应、肾穿孔等。结论：监管部门和有关单位应加强风险责任意识，建立健全监测相关的工作制度，保障公众使用输尿管支架的安全。

输尿管支架，又称双J型导管，该产品一般由输尿管支架、导丝和推送导管组成，在临床上主要通过将尿液从肾脏引流到膀胱或体外来治疗输尿管堵塞、狭窄及输尿管压迫等疾病，主要操作方法为经尿路插入，留置于膀胱、尿道、肾盂。本研究旨在通过对输尿管支架进行风险分析，提出改进建议。

1.资料与方法

1.1 资料来源

检索美国食品药品监督管理局MAUDE。

1.2 方法

汇总上述资料，运用Microsoft Excel软件，从不良事件发生例数、不良事件临床表现及发生原因等方面进行系统分析。

2.结果

2.1 MAUDE数据库分析结果

MAUDE数据库中，对排名前三的生产企业进行分析，分别为COOK INC、C.R.BARD，INC和BOSTON SCIENTIFIC。其中涉及COOK INC不良事件报告57例，涉及C.R.BARD，INC不良事件报告35例，涉及BOSTON SCIENTIFIC不良事件报告46例。三家企业器械故障主要表现前五的是术中断裂（52例）、术后断裂（29例）、导丝断裂（22例）、打结（4例）、移位（3例）等，主要伤害表现前五的是难以拔除（12例）、血尿（4例）、膀胱刺激反应（2例）、输尿管狭窄（1例）、肾脏穿孔（1例）等。

2.2 文献不良事件原因分析

2.2.1 管壁结石附着

在临床上发生结石附着拔除困难的现象，主要是该产品植入体内后，引起患者体内的成纤维细胞和上皮细胞过度繁殖然后脱落，形成结石导致拔管困难。输尿管支架放置时间过长也是引起管壁结石附着的主要因素，由于各厂家生产的输尿管支架生产工艺、材质不同，因此放置时间限度也不同。

2.2.2 感染

管径大小及管壁的柔软度也是引起感染的主要因素，当支架放置时间大于90d时，尿路感染发生率增加。据报道，置管前后的尿培养、远端支架顶端细菌培养显示支架放置时间、全身性疾病，包括糖尿病肾病及未经透析的慢性肾衰与细菌尿和细菌支架定植显著相关[1]。

2.2.3 输尿管返流

正常生理状态下，输尿管与膀胱壁肌层连接处有抗尿液反流机制，能够防止膀胱内过高的压力将尿液返推至肾盂，避免肾盂内压力过高和细菌的逆行感染[2]。置管后，输尿管蠕动减弱或消失，肾盂与膀胱间的压力差减少，抗返流机制消失等原因会引起输尿管返流[3]。

2.2.4 支架管断裂或易折

研究显示支架管断裂取决于支架质量和使用时间，一般支架留置1年以上，会被人体尿液溶解，导致断裂。在临床中，除了留置时间过长外，部分支架管材质过于柔软，就会出现易折现象。

2.2.5 支架移位

支架移位尤其是末端移位和脱离并不罕见。多种因素参与了这一过程，如长度、材质和直径，而患者相关因素有植入时间和肾脏运动[4]。尽管支架的长度是由患者身高决定，但研究表明输尿管与肾盂和膀胱联结处之间的距离更适用，可以减少远端移位的发生频率[5]。

3.对策与建议

3.1 对监管部门的建议

建议监管部门应进一步强化追溯机制，推行高值耗材的登记制度，为问题产品的发现与召回扫清障碍；提高不良事件报告质量，完善患者、支架的基本信息和事件原因分析，有利于分析评价输尿管支架的安全性；搜集国内外的输尿管支架不良事件信息，及时发布预警信息，督促相关企业采取修改说明书、召回等相应的控制措施降低产品风险。

3.2 对生产企业的建议

建议输尿管支架持有人关注产品材质，从弹性、光滑度、软硬度等几个方面来改进工艺，还应利用生物可降解技术提高输尿管支架的生物可相容性，可通过超润滑的表面涂层技术来解决不良事件。平时生产中要严格按照生产规范来操作，定期安排使用单位开展培训，对于不合格产品应及时召回，查找原因，采取相应的风险管理措施。

3.3 对使用单位的建议

医生应根据患者的个体体质和具体病情，选择型号合适的输尿管支架，并合理选择输尿管支架的留置时间，尽可能缩短留置时间，产生结石后，在结石较多或较大的情况下不建议采用钬激光碎石。遇到拔管困难时，在处理支架近端部分之前清除远端部分的结石，增加拔管成功率，遇到问题及时反馈生产企业，积极填报不良事件监测报告，发现突发、群发的问题应立即上报，以便及时发现用械风险。