子宫输卵管造影相关疼痛的研究进展探讨

2019-01-14李冬全天津市津南区咸水沽医院天津300350

中国医疗器械信息 2019年11期

李冬全天津市津南区咸水沽医院（天津 300350）

内容提要：子宫输卵管造影是临床中诊断不孕症及其他宫内疾病的重要影像学检查技术，在进行子宫输卵管造影过程中疼痛是最常见的副作用。此类疼痛不仅会影响子宫输卵管造影检查结果的准确性和可靠性，患者还可因疼痛无法继续检查，是一种严重影响子宫输卵管造影检查可靠性、安全性和准确性的副作用。因此，探讨子宫输卵管造影相关疼痛的产生机制和针对措施是提高检查成功率的关键。文章从子宫输卵管造影的应用为切入点，对检查过程中疼痛的产生机制和处理方法进行综述性研究。

子宫输卵管造影是现阶段广泛应用于临床的不孕症的检查方法，该法操作简单、侵入性较小且经济实惠，因此很多育龄女性选择采用此法进行不孕症的初步筛查[1]。子宫输卵管造影可以准确查看宫腔形态和输卵管通畅情况，是一种较为直观的不孕症影像学检查方法[2,3]。但是在检查过程中很容易发生术中和术后疼痛的并发症，有些患者可能为轻微疼痛，而有些患者则会有剧烈疼痛。当患者疼痛剧烈时，可能发生肌肉痉挛、情绪紧张等，直接影响检查的顺利进行[4,5]。

随着临床实践的不断深入，关于子宫输卵管造影相关疼痛的研究也不断深入，相关报道逐渐增多。为了更好地提高子宫输卵管造影检查的成功率，提高不孕症筛查的准确性和可靠性，本文主要对子宫输卵管造影疼痛的产生机制和缓解方法进行综述性研究。

1.术中及术后疼痛产生机制和评估方法

1.1 疼痛产生机制

女性子宫神经分布较为广泛和复杂，其传入神经是内脏感觉神经，数量少但疼痛阀值较高，所以女性宫颈和宫体对冷热等精细触觉不灵敏，但对外部侵入后引起的牵拉和扩张刺激极为敏感，因此，在子宫输卵管造影检查过程中疼痛是最为常见的一类副作用[6-8]。

根据临床实践和女性子宫神经分布特征，通常认为女性术中和术后疼痛产生原因大体上可分为以下几种：①置入窥器时引产生的机械张力引起疼痛；②注射造影剂造成宫腔膨胀引起的疼痛；③造影剂进入腹腔刺激腹膜引起疼痛；④窥器退出时牵拉宫颈引起的疼痛；⑤术后前列腺素释放引起疼痛[9]。

虽然子宫输卵管造影检查疼痛可以分为几个种类，但在临床实践中患者疼痛往往是多种疼痛的混合，是多因素综合作用结果，因此，对于哪一种最容易引起疼痛、哪一种疼痛最为剧烈尚未形成统一观点[10]。通常认为窥器侵入和退出时产生的张拉疼痛最为剧烈，可能与这种疼痛为外源性、侵入性疼痛有关。有医师在临床研究中发现，注入造影剂引起宫腔膨胀的张力疼痛最为剧烈，但另有研究报道则指出造影剂刺激腹膜引起的疼痛最为剧烈。这可能与不同研究者的所采用的评价机制和评价标准存在差异有关。当然，除了上述的几种情况外，患者自身体质、检查人员的操作水平、设备的类型等也会对子宫输卵管造影检查术中和术后疼痛产生一定程度的影响。

1.2 疼痛评估方法

为了更有效地评价术中和术后疼痛，需要选择合适的评价机制。一方面是由于子宫输卵管造影疼痛可由多种因素引起，另一方面则是由于疼痛是一种主观感受，受到患者个体因素影响（如耐受性），目前最为可靠的评价为视觉模拟量表，即VAS量表评价，当然也有采用VAS、Stacey等多量表评价[11]。

2.HSG技术改进

随着临床实践的深入，有医师在对常规子宫输卵管造影技术进行改进和调整，相关改进和调整主要集中在器械改进和造影剂调整两个方面[12]。

传统子宫输卵管造影技术多采用金属套管注射造影剂，在这个过程中需要使用宫颈钳夹持宫颈前唇，这种夹持本身是一种牵拉行为，若牵拉张力过大，患者极有可能出现疼痛。因此有医师于临床中使用宫颈真空套管或球囊导管来代替金属套管以减少器械入路时对宫颈的刺激。虽然改进后的造影技术并不能完全缓解疼痛，但是改进后的技术可以提高检查的准确性和可靠性，减少多次筛查的概率，一定程度上可以减少患者因检查带来的疼痛体验[13]。

Cohen医师于临床中使用真空杯套管代替金属套管后，虽然侵入性刺激并不降低，但可有效降低造影剂注入时产生的疼痛。此外，改良后的套管还可降低造影剂溢入腹腔的概率，也能降低患者疼痛体验[14]。

但改良后的套管技术也存在缺陷，比如球囊导管对于宫腔畸形、宫颈内口小的患者存在插管困难问题；另外，充盈后的球囊可能占据较大空间，有时也会影响到造影检查结果的可靠性[15]。

此外，还有医师通过调整造影剂成分来预防术中和术后疼痛。研究表明，油性造影剂术后迟发性疼痛发生率低于水溶性造影剂，但术后肉芽和油栓的风险较高。非离子型造影剂术后迟发性疼痛的发生率更低，但存在恶心、呕吐、头痛等不良反应。

3.子宫输卵管造影术中术后疼痛处理方法

3.1 麻醉

在检查过程中使用麻醉药物可暂时完全且可逆转性地阻断神经对痛觉的传导，使术中疼痛完全消失。相较于全身麻醉，局部麻醉的不良反应较少，术后复苏较快，对患者生活的影响较小。根据相关文献报道，临床中较为可靠的麻醉镇痛药物是利多卡因，可采用喷雾、凝胶的形式涂于患者宫颈或采用溶液宫内滴注的方法进行局部麻醉。

关于利多卡因的给药途径研究有很多，大量的研究报道均指出，宫颈局部使用利多卡因可以显著缓解子宫输卵管造影检查术中疼痛，而宫内给药的麻醉镇痛效果则相对较差。Karasahin医师在临床中使用10%的利多卡因喷剂于术前进行宫颈喷射，术中患者VAS疼痛评分显著降低，且10mg与20mg剂量的麻醉镇痛效果基本一致，但10mg剂量的不良反应更小，医疗成本更低。

另外有研究报道指出，宫内给药的麻醉效果较差，虽然宫内滴注2%利多卡因（2mL）后患者术中疼痛有所降低，但术后疼痛VAS评分则有非典型性增加。这提示宫内给药可能会加重子宫输卵管造影检查术后迟发性疼痛，也可能是麻醉后的不良反应使患者术后对疼痛的敏感性提升导致的结果。

3.2 药物镇痛

使用药物进行镇痛是临床中疼痛护理和治疗的重要手段，常用镇痛药物有非甾体类抗炎药和阿片类镇痛药等。在子宫输卵管造影检查中可采用的给药方式有口服、宫内局部使用、宫内滴注和静脉滴注等。

非甾体类消炎药（NSAIDs）：NSAIDs是一种常用的解热、镇痛药物，部分还具有抗炎和抗风湿作用，其可抑制环氧化酶的活性，从而抑制前列腺素的生成以达到镇痛和抗炎目的。但是此类药物种类较多，不同给药方式的镇痛效果也不同，因此到目前为止，对于不同NSAIDs类药物在子宫输卵管造影检查中的疼痛干预效果尚未形成定论。

阿片类镇痛药：阿片类镇痛药是通过与中枢特异受体产生相互作用来缓解疼痛，大部分阿片类药物都有显著的镇痛效果，但用药后很容易出现不良反应，并发症也较多，因此并未在临床中大范围使用。近年来有研究报道指出，在子宫输卵管造影检查中使用阿片类药物可以有效缓解术中和术后疼痛，并且不受套管类型的影响。