超声评估乳腺癌腋窝淋巴结状态的研究进展

卢红强 天津市武清区中医医院超声科 （天津 301700）

内容提要： 乳腺癌已成为威胁女性健康的重要疾病，近年来发生率不断增加。对乳腺癌及腋窝淋巴结状态进行有效的评估对于临床治疗具有重要意义。超声作为临床评估乳腺癌腋窝淋巴结状态的一种有效措施，在临床中广泛应用。常规超声即可根据声像图的形态结构、血流状态对淋巴结良恶性进行评估，而超声弹性成像和超声造影则能获取淋巴结软硬程度、微血管灌注等信息，显著提高了临床诊断准确率。

据美国癌症协会的调查显示，2017年新发的女性乳腺癌占各类恶性肿瘤中占29.6%左右，同时因该症死亡的病例占14.4%[1,2]。随着人们对乳腺癌发生、发展的了解，其属于一种全身性疾病的认识逐渐形成，临床治疗乳腺癌的模式也发生了巨大改变，外科局部手术要求治疗多样化，并且需要最大程度降低手术创伤，同时综合治疗也推陈出新，可用于全身的治疗药物和手段不断发展，显著提高了乳腺癌患者生存期与生存质量。将腋窝淋巴结的状态作为乳腺癌患者预后的独立影响因素，也是临床医师在确定治疗方案时的重要参考依据[3]。因此，在术前做好对患者腋窝淋巴结状态的有效评估十分必要。笔者通过对知网、万方、维普等数据库中关于超声评估乳腺癌腋窝淋巴结状态的文献进行阅读，并作综述如下。

1.评估指标

目前，临床通过超声对淋巴结状态的综合评估与淋巴结大小、形态、纵横比、血流、淋巴结门形态及皮髓质厚度均有关系。正常的腋窝淋巴结大多呈椭圆形、圆形等，形态相对规则且边缘光滑；皮髓质厚度均等，超声检查呈低回声；淋巴结门结构内含大量脂肪组织，呈高回声；供血动脉是淋巴结血供来源，由小梁至外皮质，类似肾形血流。

已有研究证实，皮质厚度是超声评估淋巴结状态的重要指标[4]。Bedi等[5]将超声诊断淋巴结表现分为1～6型，1型为淋巴结高回声，皮质无回声；2型为皮质厚度≤3.0mm，呈低回声；3型为皮质厚度＞3.0mm，且呈低回声；4型为皮质为分叶状，可见淋巴结门；5型皮质局灶性增厚；6型为淋巴结皮质低回声且淋巴结门消失。前4种类型考虑良性淋巴结，后两种类型考虑转移淋巴结。淋巴结纵横比可作为其状态评估的指标之一[6]。但曾焕城等[7]学者认为长径＜10mm的淋巴结，仍需要结合其他相关指标进行判断。

2.乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声表现

2.1 二维灰阶超声

正常淋巴结的超生显影为＜1cm的肾形结构，淋巴结髓质部位为中心高回声区，皮质部为低回声区，纵横比＞2:1。在癌细胞侵犯时，最早出现的就是淋巴结皮质局部增厚，这同时也被认为是判定肿瘤转移的早期形态学指标。目前，普遍认为二维灰阶超声诊断可疑转移性淋巴结的良好指标就是皮质偏心性增厚、淋巴结门消失、纵横比缩小。

2.2 彩色多普勒超声

目前，临床上已将彩色多普勒超声作为诊断腋窝转移性淋巴结重要补充手段。赵丽宏[8]在彩色多普勒超声针对乳腺癌转移淋巴结发现，转移淋巴结形态改变，出现融合状态，血流信号多存在于周边且随着淋巴增大而增多，多大型肿大淋巴结的血流更丰富。褚巍等[9]通过对高频彩色多普勒超声的临床应用研究发现，诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移时的灵敏度为89.61%，特异度为82.54%，漏诊率为10.39%，误诊率为17.46%，具有较高的临床实用价值。

3.超声新技术的应用

3.1 对比增强超声造影（CEUS）

这是通过获取患者病灶组织处血流、灌注方式的一种检查技术，更有利于操作者对淋巴结内血管、血流分布现状进行观察，以为淋巴结的诊断提供更为可靠的资料。具体可以将CEUS检查分为静脉团注法、乳晕区外上象限和瘤周皮下、皮内注射法等，诊断提示为均匀显影时可以考虑为良性淋巴结，相反而言，不均匀显影、无显影则可以作为转移性淋巴结的诊断指标。

3.2 超声弹性成像

超声弹性成像能将目标组织的硬度转化为量化和可视化指标，是一种无创、简便的诊断方式。包括应力式、剪切波两种模式。大部分学者认为，超声弹性成像能客观反映出组织弹性力学定性及定量特征，为临床鉴别诊断提供有力依据。卓家伟等[10]通过剪切波弹性成像诊断腋窝淋巴结转移发现，声像图呈微钙化、高回声晕征象、高Emax的乳腺癌原发灶更易发生转移。

3.3 超声引导下穿刺活检术

这属于一种微创的诊断手术，便于实时精准定位、有效的病理定性、易于掌握等。这种微创诊断手段与常规超声相比，因能通过超声引导抽取组织活检，而具有更准确、有效的优势。

3.4 超声诊断联合检测

由于临床上采用单一超声诊断淋巴结存在不同程度的评估缺陷，采取联合诊断的方式也能取得更理想的效果。王海璇等[11]通过高频彩色多普勒超声联合MRI诊断乳腺癌腋窝转移性淋巴结显著提高了灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值。商晓杰等[12]通过灰阶超声、弹性成像技术、精细血流显像的联合检查，显著提高了诊断准确性。

4.小结

诊疗技术的进步、综合治疗水平的发展是乳腺癌患者生存的重要保障。术前准确对腋窝淋巴结状态进行评估，不仅影响手术方案制定，也可能对患者预后产生严重影响。超声作为简便、无创的实时检测方法，能够在术前鉴别诊断可疑腋窝淋巴结，也能为预后提供重要参考依据。随着临床研究的深入和影像学技术的不断发展，超声技术在评估乳腺癌腋窝淋巴结状态方面的模型和方式会更加完善，更利于制定个性化、科学的治疗方案，进一步提高临床治疗效果，延长患者生存期并提高生活质量。