抗生素降阶梯治疗慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎效果分析

翟溶凡 蒋先训

[摘要] 目的 分析抗生素降階梯治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并重症肺炎的价值。方法 采用前瞻性研究，于2015年10月—2018年6月收集南华大学附属第二医院COPD合并重症肺炎患者80例，随机数字法分为2组。对照组行常规抗生素治疗，观察组行降阶梯抗生素治疗，检测治疗前后肺功能指标FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比;检测两组T淋巴细胞亚群、应激反应指标血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）;对比两组呼吸困难缓解时间、治疗前后圣乔治呼吸问卷（SGRQ）分值。结果 治疗后观察组FEV1[（1.60±0.21）L]、FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]、FEV1占预计值百分比[（43.02±0.37）%]均高于对照组[（1.27±0.07）L、（50.91±7.06）%、（32.60±1.87）%]，差异有统计学意义（t=3.98、7.89、13.11，P=0.029、0.000、0.000）。治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高;其中观察组CD3+[（62.19±10.9）%]、CD4+[（39.02±7.66）%]较对照组高[（57.12±5.98）%、（34.34±4.98）%]，（t=14.54、14.21，P=0.000、0.000），应激反应指标SOD[（78.54±10.54） pg/mL]、GSH-PX[（158.45±21.37） U/mL]、较对照组[（74.45±13.23）pg/mL、（147.87±15.07）U/mL]高，差异有统计学意义（t=7.99、21.21，P=0.000、0.000）。治疗后观察组SGRQ分值[（9.32±2.18）分]较对照组[（14.34±1.98）分]低，呼吸困难环境时间较对照组短，差异有统计学意义（t=6.93、11.32，P=0.000、000）。结论 抗生素降阶梯法治疗慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎能改善肺功能、免疫功能，减少应激反应风险，改善短期生活质量。

[关键词] 抗生素降阶梯治疗;慢性阻塞性肺疾病;重症肺炎;疗效

[中图分类号] R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0044-04

Antibiotic Ladder-down Therapy for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Severe Pneumonia

ZHAI Rong-fan，JIANG Xian-xun

Department of Critical Care Medicine，Second Affiliated Hospital of South China University，Hengyang，Hunan Province，421000 China

Abstract Objective To analyze the value of antibiotic ladder reduction in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with severe pneumonia. Method A prospective study was conducted to collect 80 COPD patients with severe pneumonia in our hospital from October 2015 to June 2018. The patients were randomly divided into two groups.The control group was treated with routine antibiotics，The observation group was treated with step-down antibiotics.The percentage of FEV1， FEV1/FVC and FEV1 in predicted value before and after treatment were measured;T lymphocyte subsets， stress response indicators， serum malondialdehyde（MDA）， superoxide dismutase（SOD）， glutathione peroxidase （GSH-Px） were detected in the two groups.The relief time of dyspnea and the score of St. George's Respiratory Questionnaire（SGRQ） before and after treatment were compared between the two groups. Result After treatment， the percentage of FEV1[（1.60±0.21）L]， FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]， FEV1 in the predicted value[（43.02±0.37）%] in the observation group were higher than those in the control group [（1.27±0.07）L， （50.91±7.06）%，（32.60±1.87）%]，The difference was significant（t=3.98，7.89，13.11， P=0.029， 0.000， 0.000）.After treatment， the levels of CD3+，CD4+，CD8+ in both groups increased， and the levels of CD3+ [（62.19+10.9）%]， CD4+ [（39.02±7.66）%] in the observation group were higher than those in the control group[（57.12±5.98）%，（34.34±4.98）%]，（t=14.54，14.21，P=0.000，0.000）.The stress response indexes SOD [（78.54±10.54）pg/mL]， GSH-PX[（158.45±21.37）U/mL]，were higher than those of the control group[（74.45±13.23）pg/mL，（147.87±15.07）U/mL].The difference was significant（t=7.99，21.21，P=0.000，0.000）.After treatment， the SGRQ score of the observation group[（9.32±2.18） points]was lower than that of the control group[（14.34±1.98）points]，The time of dyspnea environment was shorter than that of control group.The difference was significant（t= 6.93，11.32，P=0.000，0.000）.Conclusion Antibiotic ladder-down therapy can improve pulmonary function and immune function， reduce the risk of stress reaction and improve short-term quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with severe pneumonia.

Key word：Antibiotic ladder-down therapy;Chronic obstructive pulmonary disease;Severe pneumonia;Curative effect

慢性阻塞性肺病是近年来备受关注的疾病之一，其发病率呈逐年升高趋势，已经成为威胁人类健康和生命的第四大疾病，“全球疾病负担研究项目”预测该病在2020年将成为威胁人类生命的第三大疾病。该病临床主要特征是气流受限，表现有咳嗽、咯痰和呼吸困难[1]。急性加重期COPD可导致肺功能降低，使患者健康状态恶化，后果严重。长期呼吸机辅助通气下，COPD患者容易出现呼吸机相关性肺炎，对预后造成严重影响。呼吸机相关性肺炎是常见院内获得性肺炎，有流行性和区域性，国外研究者报道VAP的致死率为20%～71%，国内相关研究报道为51.6%左右[2]。抗生素是临床治疗COPD合并重症肺炎的重要方法，抗生素治疗方案的选择直接影响预后，合理有效地应用抗生素是提高疗效，确保患者生命健康的关键。近年来关于抗生素降阶梯治疗COPD合并重症肺炎的研究逐渐增多，但关于其效果及对患者的影响还需要进一步明确，为此，笔者于2015年10月—2018年6月收集南华大学附属第二医院80例COPD合并重症肺炎患者为研究对象，通过对比分析抗生素降阶梯治疗COPD合并重症肺炎的价值，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用前瞻性研究收集南华大学附属第二医院COPD合并重症肺炎患者80例，随机数字法分为2组。COPD诊断参考2013年修订版慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3];COPD严重程度参考GOLD分级标准[4]。纳入标准：COPD为GOLDⅡ～Ⅲ级;年龄≥18岁且<70岁;经胸X线检查发现阴影符合肺部感染征象;签署知情同意书;在随访期间无死亡、资料缺失;对该研究用药无过敏症状;无心、肾、肝、脑疾病及造血系统疾病。排除标准：COPD合并除重症肺炎外的其他病变;过敏体质或对该研究药物过敏;哺乳期、妊娠期女性;精神疾病史。观察组：40例，男23例，女17例;年龄40～68岁，平均（57.11±4.87）岁;体重指数（23.44±2.13）kg/m2;COPD病情，GOLDⅡ级21例，Ⅲ级19例;单侧肺部感染19例，双侧肺部感染21例;病程（5.12±0.43）d。对照组：40例，男21例，女19例;年龄42～67岁，平均56.07±4.94岁;体重指数（23.59±2.02）kg/m2;COPD病情，GOLDⅡ级18例，Ⅲ级22例;单侧肺部感染17例，双侧肺部感染23例;病程（5.15±0.39）d。两组患者上述资料比较（P>0.05）。该研究获得医院伦理委员会批准。

1.2  方法

所有患者入院后均行祛痰、机械通气、舒张气管等干预。对照组采用20 g头孢哌酮（国药准字：H20046090;规格：2.0 g）或青霉素（国药准字：H20003702;规格：2.4 g）联合0.4 g左氧氟沙星（国药准字：H20074166;药品特性：5 mL：0.2 g）静脉滴注，8 h/次，剂量根据肌酐清除率调整。给予观察组抗生素降阶梯治疗：先行0.5 g亚胺培南（國药准字：H20059132;规格：1.0 g）或西司他丁钠（国药准字：H20059132;规格：1.0 g）静脉滴注，12 h/次，或联合2 g盐酸去甲万古霉素（国药准字：H20023137;规格：0.4 g）静脉滴注，12 h/次。治疗72 h后根据药物试验、病原菌检查结果调整剂量，连续用药5 d后进行痰培养，若呈阴性则采用头孢或青霉素联合酶抑制剂治疗，减少药物对肝肾功能的保护。

1.3  观察指标

检测肺功能指标FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比;检测两组T淋巴细胞亚群、应激反应指标血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）;对比两组呼吸困难缓解时间、治疗前后圣乔治呼吸问卷（SGRQ）分值。

1.4  统计方法

数据经SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料用（%）表示，分别经t/χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组肺功能指标对比

治疗前两组患者肺功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者T淋巴细胞、应激反应对比

治疗前两组T淋巴细胞、应激反应指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高，其中观察组CD3+、CD4+较对照组高，应激反应指标SOD、GSH-PX较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者治疗前后生活质量对比

治疗前两组患者SGRQ分值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组SGRQ分值较对照组低，呼吸困难缓解时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

大部分COPD患者为老年人，合并呼吸衰竭的可能性大，呼吸道感染是引发该病的重要诱因，临床主要给予抗菌药物控制呼吸道感染。由于COPD病程长，患者免疫力低下，住院治疗期间肺部反复感染，加上抗生素、激素使用不合理，患者容易患医院获得性肺炎，COPD合并肺炎后患者病死风险显著提高[5-6]。滥用抗生素导致耐药菌株大量产生，加上反复感染，导致患者对多种抗生素耐药，治疗肺部感染的难度更高，进一步发展呈重症肺炎。由于临床治疗无法立刻获取细菌培养结果和药敏试验结果，如何选择抗生素是目前治疗COPD合并重症肺炎的重要问题[7]。

FEV1、FEV1/FVC、FEV1是临床常用肺功能指标，该研究中观察组治疗后上述指标均优于对照组，说明与常规抗生素治疗相比，降阶梯抗生素治疗更利于患者肺功能的改善，从而提高疗效。治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高;其中观察组CD3+、CD4+较对照组高（t=14.54、14.21，P=0.000、0.000），应激反应指标SOD、GSH-PX较对照组高，差异有统计学意义（t=7.99、21.21，P=0.000、0.000）。提示与常规抗生素治疗相比，采用降阶梯治疗的机体免疫力改善更佳，应激反应更轻。治疗后观察组SGRQ分值较对照组低，呼吸困难缓解时间较对照组短，差异有统计学意义（t=6.93、11.32，P=0.000、000）。SGRQ是目前国际广泛应用的测量呼吸性疾病成年患者健康损伤情况和生活质量的量表，包括测量患者症状严重程度和发生频率，能引起气促或气促引起的活动受限，对患者社会能力和心理障碍的影响，效度信度高。该研究结果提示采用降阶梯抗生素治疗更利于呼吸困难的缓解和患者健康、生活质量改善。考虑是因为：既往治疗重症肺炎主要是采用“分别袭击，逐代升级”抗生素疗法，但长期临床实践发现该方法并无法及时控制感染，反而会促使炎症发展，导致病程延长，导致病情恶化。该研究根据重症肺炎菌株流行特征，早期给予亚胺培南，该药是具有极强广谱抗活性菌和较强抗革兰阳性作用的碳青霉稀类抗生素，此外对耐药阴性杆菌、阴性杆菌也有极强抗菌活性，对粪链球菌、金黄色葡萄球菌等极易耐β-内酰胺类抗生素的细菌有较好抗菌活性。韩飞[8]等研究者指出，早期亚胺培南静脉滴注抗生素等广谱抗生素降阶梯治疗能抑制革兰阴性菌及革兰阳性菌，在给药72 h内，能控制病情;此时再通过细菌学检测和药敏试验检测结果进行针对性抗生素治疗，降低细菌耐药性，从而进一步改善肺功能指标，治疗后FEV1[（1.58±0.17）L]、FEV1/FVC[（54.97±7.49）%]、FEV1占预计值百分比[（42.91±0.41）%]均高于对照组[（1.30±0.12）L、（50.08±6.07）%、（32.48±1.57）%，t=5.12、5.10、10.17，P=0.004、0.000、0.000]。

该研究中治疗后观察组FEV1[（1.60±0.21）L]、FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]、FEV1占预计值百分比[（43.02±0.37）%]均高于对照组[（1.27±0.07）L、（50.91±7.06）%、（32.60±1.87）%]，差异有统计学意义（t=3.98、7.89、13.11，P=0.029、0.000、0.000）。与上述研究者结论基本一致。这是因为使用降阶梯抗生素疗法，初始治疗是给予广谱抗生素从而通过以上方式，能避免抗生素亂用，避免细菌耐药性增加，降低患者对药物耐受性，并减少应激反应;且降阶梯抗生素治疗早期使用强效药物与神经内分泌系统相互作用，能显著催化T淋巴细胞成熟，维持机体免疫平衡，提高患者免疫功能，从而促使患者肺功能恢复。患者机体免疫得到更好改善，应激反应得到缓解，病情改善，对机体的负担和对患者生活质量的影响更小，故观察组SGRO分值较对照组低。

综上所述，与常规抗生素治疗相比，抗生素降阶梯治疗能更好改善肺功能、免疫功能，减少应激反应，避免抗生素滥用，及时控制肺炎，改善生活质量。

参考文献

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[8]  韩飞.抗生素降阶梯治疗对慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎患者的临床价值研究[J].中国实用医药，2018，13（21）：126-127.