运用Ilizarov技术结合游离皮瓣治疗Gustilo?Ⅱ、ⅢABC型损伤的临床分析

陈伟平 黄志敏 韩广臣 黄子卿

[摘要] 目的 探究Ilizarov技術结合游离皮瓣治疗Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤的临床效果。 方法 方便选取该院2016年1月—2018年6月收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤患者作为研究对象，根据数字随机表法分为对照组30例和观察组30例。对照组单纯采用游离皮瓣治疗，观察组运用Ilizarov技术结合游离皮瓣治疗。比较两组优良率、骨愈合时间、住院时间、生存质量以及并发症发生情况。 结果 观察组优良率为93.33%（28/30），明显高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（χ2=4.320，P<0.05）。在骨愈合平均时间、平均住院时间、QLQ-C30方面，对照组分别为（15.74±4.05）d、（14.32±3.76）d、（71.45±8.49）分，观察组分别为（12.31±3.28）d、（9.87±2.51）d、（83.02±10.17）分，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组并发症发生率为26.67%（8/30），观察组并发症发生率为6.67%（2/30），观察组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P<0.05）。 结论 运用Ilizarov技术结合游离皮瓣治疗Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤效果明显，可缩短骨愈合时间，提高患者的生存质量和安全性，值得推广。

[关键词] Ilizarov技术;游离皮瓣;小腿骨折;效果

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0016-04

Clinical Analysis of Treatment of Gustilo II and IIIABC Type Injuries with Ilizarov Technique Combined with Free Flap

CHEN Wei-ping， HUANG Zhi-min， HAN Guang-chen， HUANG Zi-qing

Department of Orthopaedics， Renfu Bone Surgery Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Ilizarov technique combined with free flap in the treatment of Gustilo II and IIIABC lesions. Methods Sixty patients with Gustilo II and IIIABC-type injuries admitted to our hospital from January 2016 to June 2018 were convenient enrolled in the study. According to the numerical random table method， 30 patients in the control group and 30 patients in the observation group were included. The control group was treated with free flap alone， and the observation group was treated with Ilizarov technique combined with free flap. The excellent rate， bone healing time， hospitalization time， quality of life and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the observation group was 93.33% （28/30）， which was significantly higher than that of the control group 73.33% （22/30）. The difference was statistically significant （χ2=4.320， P<0.05）. In the mean time of bone healing， average hospitalization time， QLQ-C30， the control group was （15.74±4.05）d， （14.32±3.76）d， （71.45±8.49）points， and the observation group was （12.31±3.28）d， （9.87±2.51）d， （83.02±10.17）points， the observation group was better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the control group was 26.67% （8/30）， and the incidence of complications in the observation group was 6.67% （2/30）. The observation group was lower than the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.320， P<0.05）. Conclusion The treatment of Gustilo II and IIIABC with Ilizarov technique combined with free flap is effective， which can shorten the healing time of bone and improve the quality of life and safety of patients. It is worthy of promotion.

[Key words] Ilizarov technique; Free flap; Calf fracture; Effect

对于Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤患者而言，可供选择的方式比较多，而游离皮瓣治疗是其中非常重要的一种手术方式，但是大量的研究实践证明单纯地使用该术式往往并不理想[1-2]。Ilizarov技術结合游离皮瓣治疗是Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤治疗的新型手段，可有效改善患者的健康状况，促进患者的骨折愈合[3]。该研究为进一步了解Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤患者采用Ilizarov技术结合游离皮瓣治疗的情况，纳入在该院2016年1月—2018年6月接受治疗的Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤患者60例进行研究，旨在为临床提供一定的参考，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤患者60例进行研究，根据数字随机表法分对照组30例和观察组30例。对照组：男17例，女13例;平均年龄（35.16±2.78）岁;交通事故致伤13例，机械设备致伤7例，意外跌伤6例，其他原因致伤4例。观察组：男19例，女11例;平均年龄（34.98±2.63）岁;交通事故致伤15例，机械设备致伤8例，意外跌伤5例，其他原因致伤2例。该研究患者及家属均知情，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准，两组上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对照组采用皮瓣移植，皮瓣移植前，合理滴选择游离皮瓣，选择是要求考虑创面大小、骨缺损长度、创面缺损与骨缺损的比邻关系等因素。考虑用肌皮瓣内所带的肌肉大小以填塞截骨后死腔，无法完全填塞死腔时，使用抗生素骨水泥念珠弹簧状放置填塞剩余的死腔H1，切取游离皮瓣时尽量长地保留血管蒂便于血管缝合，将游离皮瓣缝合于创面优先覆盖骨与肌腱外露区域，将皮瓣动、静脉与受区动、静脉吻合。皮瓣下置引流条，供区尽可能直接缝合，如切取皮瓣面积大供区需全厚皮片植皮。术后常规游离皮瓣护理。

观察组采用Ilizarov技术结合皮瓣移植，皮瓣移植同对照组，Ilizarov技术：将外固定支架拆除，采用环形外固定支架对胫骨维持骨支架进行固定。合理地选择截骨部位，尽可能低选择在两侧干骺端，以便能够促进骨矿化愈合。骨缺损在中上1/3处的患者，采用胫骨远端干骺端截骨;骨缺损在中下1/3处的患者，于胫骨近端干骺端截骨;对于骨缺损在中1/3处，同时缺损长度≥10 cm的患者，利用胫骨近端干骺端及远端干骺端双侧截骨。术中尽量避开游离皮瓣穿入克氏针及半针。术后7 d行骨搬运，常规搬移速度按0.75～1 mm/d并分4～6次/d进行骨搬运，每10～14 d复查X线，观察搬运骨段矿化情况及胫骨力线，根据患者患肢疼痛轻重耐受程度及搬运骨段矿化程度可适当减慢搬移环的速度。如搬运过程出现力线偏移也可及时调整。密切随访确保手术效果。

1.3  评价指标

1.3.1  疗效判定 采用Puno评分[4]评定临床疗效，分数≥15分表示优秀，分数10～14分表示良，分数3-9分表示可，分数<3分表示差。比较两组优良率。

1.3.2  生存质量  采用生活质量问卷量表（QLQ-C30）[5]，对入院时、出院时和12周后患者的生活质量进行调查。该量表共计30个问题，涉及到5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、恶心呕吐和疼痛）、6个单项问题（气短、失眠、食欲减弱、便秘、腹泻和经济困难）、1个总的健康问题。第1～28个问题中，提供1～4个选项，依次表示没有、稍有、相当、非常;第29～30个问题为健康总问题，提供1～7个选项，1表示很差，7表示极好。通过极差变化法转换为百分制，分数越高说明生活质量越高。

1.3.3  安全指标  通过并发症的发生情况评价治疗的安全性，记录各并发症的发生情况，计算并发症发生率并总计，进行比较分析。

1.4  统计方法

数据应用SPSS 21.0统计学软件进行分析，其中计数资料用（%）表示，进行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组治疗效果的比较分析

观察组临床治疗优良率93.33%，明显高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组各治疗指标的比较

观察组骨愈合平均时间和平均住院时间少于对照组，QLQ-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组并发症发生情况的对比

观察组并发症发生率6.67%，显著低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

临床骨科疾病中，小腿Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤比较常见，具有较高的发病率，多因外力因素引起，软组织缺损较大，容易造成骨外露、骨感染等问题，影响创面的愈合，目前，临床对于小腿Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤的治疗并无特效手段，治疗起来具有较大的挑战性[6-7]。游离皮瓣是Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤中软组织覆盖的常见方式，该研究中针对全部患者均采用游离皮瓣[8]。研究表明，在Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤的软组织覆盖选择中，游离皮瓣相较于局部转位皮瓣或肌瓣有着明显的劣势，集中表现在以下几个方面：①按照常规去评估和设计转位皮瓣，避免局部转位的肌瓣或皮瓣出现坏死现象;②血供更好，对于填塞死腔和抗感染能力更强，为后期骨缺损及骨折愈合提供了良好软组织床;③肌瓣或皮瓣切取后对周围软组织的创伤可能会导致供区内重要组织的再次外露而需要创面覆盖，而游离皮瓣则可防止这一问题出现[9-11]。

Ilizarov技术在近年来得到了快速发展，在骨损伤的治疗中已被广泛应用，从其应用来看，无需切取正常部位骨瓣，也无需长期卧床，并且在骨搬运过程的同时也可负重行走，即预防骨折后患侧肢体废用性骨质疏松，也促进延长骨端的矿化及骨折对合端愈合[12-13]。因此，将Ilizarov技术与游离皮瓣治疗结合，应用在Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤的治疗中，是一种提升治疗有效性的理想选择[14-15]。该研究结果显示，在优良率方面，观察组为93.33%，对照组为73.33%，观察组高于对照组，说明Ilizarov技术与游离皮瓣治疗的结合，能够更好地提升临床疗效。曹建明等认为[12]，择期Ilizarov骨搬移技术的应用，取得理想的治疗效果，结果显示优13例，良3例，可1例，优良率94.1%。在骨愈合平均时间、住院时间方面，观察组均短于对照组，提示Ilizarov技术与游离皮瓣治疗的结合可缩短患者的康复時间，促进患者恢复。严立等[15]采用游离皮瓣结合Ilizarov骨搬运技术治疗GustiloⅢB型胫骨干感染性骨与软组织缺损，皮瓣全部成活，并发症发生率较低，4例患者发生钉道感染，给予钉道换药及抗生素治疗后感染得以控制;骨段滑移端及骨牵张端均在骨搬运静止后1个月行植入自体髂骨松质骨，所有患者骨愈合均为直接愈合。另外在QLQ-C30评分以及并发症发生率方面，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明了Ilizarov技术与游离皮瓣治疗的结合，效果更佳，更有利于促进患者健康的恢复。

综上所述，Gustilo Ⅱ、ⅢABC型损伤采用Ilizarov技术结合游离皮瓣治疗效果明显，可促进患者骨愈合，安全性高，值得推广。

[参考文献]

[1]  任义军， 严立， 胡锐，等. Ilizarov技术在治疗胫骨骨与软组织缺损中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志， 2017， 19（3）：213-218.

[3]  Cho J H， Lee I J， Bang J Y， et al. Factors affecting clinical outcomes after treatment of extra-articular open tibial fractures.[J]. Journal of Orthopaedic Science， 2016， 21（1）：63-67.

[3]  周洪翔， 李钟苗， 李俊杰，等.桥式皮瓣结合Ilizarov技术治疗小腿GustiloⅢ-B、C型损伤[J].中国矫形外科杂志， 2017， 25（4）：317-320.

[4]  阮默， 徐永清， 沙勇，等.外固定支架治疗Gustilo Ⅱ、Ⅲ型胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（11）：965-970.

[5]  Stannard JP， Singanamala N， Volgas DA. Fix and flap in the era of vacuum suction devices：What do we know in terms of evidence based medicine[J]. Injury， 2015， 41（8）：780-786.

[6]  姬广伟， 马磊， 滕学仁， 等. Ilizarov外固定架联合VSD技术治疗GustiloⅡ、Ⅲ型开放性跟骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（20）：22-26.

[7]  徐明亮， 董长红， 周立国，等. Ilizarov环形外固定支架结合有限内固定在胫腓骨远端Gustilo Ⅲ型骨折中的应用[J]. 北京医学， 2017， 39（2）：196-197.

[8]  Ott W. Treatment of open comminuted fractures of the lower leg with extensive soft part injuries[J]. Ceramics Internation