膜性阻塞的婴幼儿泪囊炎的治疗研究

李沙 陈琳 刘兵 张咏

[摘要] 目的 研究分析聯合使用塞纳斯的泪道探通术治疗膜性阻塞的婴幼儿泪囊炎的临床疗效。方法 病例对照研究。方便收集2015年10月—2018年4月于汉口爱尔眼科医院泪道科就诊的符合泪道探通术治疗指征的婴幼儿泪囊炎（膜性阻塞）患者资料 342例（351眼）作为研究对象，年龄为3～10月龄不等，随机分为两组，对照组170例（174眼）行单纯的泪道探通治疗，实验组172例（177眼）使用塞纳斯联合泪道探通术。术后1个月、2个月、3个月复查，观察患儿溢泪、溢脓情况及泪道通畅情况。 结果 对照组泪道探通术后有148眼治愈，成功率约为85%，实验组泪道探通术联合应用塞纳斯后有172眼治愈，成功率约为97%，差异有统计学意义（χ2=16.000，P<0.05）。 结论 泪道探通术是目前公认的治疗婴幼儿泪囊炎（膜性阻塞）的最有效方法，但存在一定的一次手术失败率，塞纳斯的联合使用能有效地阻止鼻泪管末端的残膜再生，同时促进黏膜的恢复，防止粘连，大大提高了泪道探通术对婴幼儿泪囊炎的临床疗效，增加了一次手术的成功率，同时在一定程度上减少了患儿的痛苦。

[关键词] 塞纳斯;泪道探通术;婴幼儿泪囊炎;膜性阻塞

[中图分类号] R777          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0028-04

Therapeutic Study of Membranous Obstruction in Infants with Dacryocystitis

LI Sha， CHEN Lin， LIU Bing， ZHANG Yong

Department of Lacrimalology， Hankou Hospital， Wuhan Aier Eye Hospital， Wuhan， Hubei Province， 430000 China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of combined use of Seinus's lacrimal passage in the treatment of dacryocystitis in infants with membranous obstruction. Methods Case-control study. 342 cases （351 eyes） of infants with dacryocystitis （membrane obstruction） inoculated in the lacrimal sinus department of Hankou Aier Eye Hospital from October 2015 to April 2018 were Convenient collected. The subjects， aged from 3 months to 10 months， were randomly divided into two groups. 170 patients （174 eyes） in the control group underwent simple lacrimal passage therapy， and 172 patients （177 eyes） in the experimental group were treated with Senas lacrimal passage probing. The patients were reviewed in one， two， three months， and the children were observed for tears， pus and sputum. Results In the control group， 148 eyes were cured after the lacrimal passage， and the success rate was about 85%. In the experimental group， 172 eyes were cured after the application of the lacrimal passage， and the success rate was about 97%. The difference was statistically significant（χ2=16.000， P<0.05）. Conclusion Lacrimal probing is currently the most effective method for the treatment of dacryocystitis （membranous obstruction） in infants， but there is a certain rate of surgical failure. The combination of Senus can effectively prevent the end of the nasolacrimal duct. Residual membrane regeneration， while promoting mucosal recovery， preventing adhesions， greatly improving the clinical efficacy of lacrimal passage exploration on infantile dacryocystitis， increasing the success rate of one operation， and reducing the pain of children to some extent.

[Key words] Senas; Lacrimal passage; Infantile dacryocystitis; Membranous obstruction

婴幼儿泪囊炎又称先天性泪囊炎，是先天性泪道发育障碍所致，大部分患儿是由于出生时鼻泪管末端的胚胎残膜Hasner瓣未完全退化，从而造成婴幼儿泪道的膜性阻塞，是婴幼儿常见眼科疾病，经常单眼或双眼发病，约占新生儿的5%左右[1]。主要表现为患儿出生后不久（7～10 d，多在1月以内出现症状）即有溢泪、溢脓的症状，压迫泪囊区可见黏液或脓性分泌物自泪点溢出，如不及时治疗可引起急性泪囊炎、泪囊瘘、角膜感染等严重后果[2-3]。该文采用病例对照研究，对2015年10月—2018年4月来该院就诊的342例（351眼）膜性阻塞的婴幼儿泪囊炎患者进行临床研究，分析联合使用塞纳斯的泪道探通术对婴幼儿泪囊炎的临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集于汉口爱尔眼科医院泪道科就诊的符合泪道探通术治疗指征的膜性阻塞的婴幼儿泪囊炎患者资料 342例（351眼）作为研究对象，其中男性患儿182例（187眼），女性患儿160例（164眼），年龄3～10月龄不等[4]，其中3月龄患儿58眼;4月龄患儿 46眼;5月龄患儿 77眼;6月龄患儿74眼;7月龄患儿37眼;8月龄患儿18眼;9月龄患儿17眼;10月龄患儿24眼（所有患儿在整月龄之余满半月天数则按1月计算，未满半月天数则不计入月龄），平均5.65月龄。将所有患儿随机分为两组，对照组170例（174眼），其中男性患儿90例（93眼），女性患儿80例（81眼），平均5.63月龄;实验组172例（177眼），男性患儿92例（94眼），女性患儿80例（83眼），平均5.67月龄。对比两组患儿男女比例及月龄差异无统计学意义（P>0.05）。所有患儿均有临床溢泪、溢脓症状，挤压泪囊区有黏液性或脓性分泌物自上下泪小点溢出，泪道冲洗不通畅，返流液伴有分泌物;所有患儿均经鼻内镜检查，排除患有鼻部畸形、鼻腔疾病者，排除倒睫、睑内翻、外伤性和急性泪囊炎、急性结膜炎、感冒、鼻塞、以及鼻部过敏等症状的患儿，符合婴幼儿泪囊炎的诊断标准。患儿及家属遵循的程序均符合相关伦理学标准，均于术前告知家属手术方式及可能的风险，所有家属均表示理解并签署手术同意书。该研究所选病例均已通过伦理委员会批准。

1.2  方法

1.2.1  材料  生理盐水、可乐必妥滴眼液、8号侧孔泪道冲洗探针。

1.2.2  术前准备  所有患儿完善相关术前检查（包括鼻内镜检查、眼表检查）后，术前禁食水1 h，防止术中发生呛咳、呕吐并引起窒息等。

1.2.3  手术方法  给患儿术眼滴入盐酸奥布卡因表面麻醉滴眼液。利用无菌布巾包裹住患儿双手及身体，嘱助手固定住患儿头部及身体，使其止动。常规术区消毒，轻轻向颞下方翻开下眼睑，用泪小点扩张器扩张下泪小点，探针垂直进入泪小点后迅速平行于下眼睑进入泪小管，注入可乐必妥滴眼液及生理盐水混合液（1∶4）冲洗泪道，紧贴眼睑皮肤向额部旋转探针角度使其垂直于下眼睑进入鼻泪管，探通泪道隔膜，当出现落空感时，缓慢注入一定量的生理盐水，患儿会产生吞咽动作以及口鼻呛咳等反应，则探通顺利，该患儿可判定为膜性阻塞，若探针垂直进入后遇较大的硬性阻力，始终无法下落，则该患儿判定为骨性阻塞，将不作为研究对象。对照组患儿缓慢拔出探针后手术结束;实验组患儿将塞纳斯连接于探针接口处，缓慢推注塞纳斯，并逐渐缓缓拔出探针，边推注塞纳斯边缓缓回退探针，直至探针完全退出，手术结束，鼻内镜下可见鼻泪管末端开口处的赛纳斯凝胶（图1、图2）。所有患儿手术操作均由同一手术医师完成。

1.2.4  术后  嘱家属注意为患儿保暖，避免感冒等，每日为患儿术眼滴可乐必妥滴眼液3次，持续1周。术后1月前来复查，溢泪、伴或不伴溢脓症状明显者行泪道冲洗检查，随访至术后3个月，若再次出现眼部症状则即来复查。

1.3  疗效判定标准

观察患儿术后溢泪、溢脓症状及泪道冲洗检查情况。①治愈：无溢泪、溢脓症状，挤压泪囊区无分泌物自泪点溢出，泪道冲洗通畅;②好转：偶尔有溢泪症状、无溢脓症状，挤压泪囊区无分泌物，泪道冲洗可有少量反流，大量可入咽;③未愈：溢泪、溢脓症状明显，挤压泪囊区可有分泌物自泪点溢出，泪道冲洗不通畅，且返流液可见分泌物混合。若术后3月内患儿泪道再次阻塞则进行第2次泪道探通术治疗，此时该患儿将被计入一次手術失败病例。治愈与好转均判定为手术成功，未愈判定为手术失败。

1.4  统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

术后3个月，两组患儿一次手术恢复情况，见表1。

3  讨论

婴幼儿泪囊炎是一种常见的小儿先天性眼科疾病，是由于先天性泪道发育不完全所造成，膜性阻塞多为鼻泪管下端被先天性残膜封闭，或管腔被上皮细胞残屑阻塞。鼻泪管下口被一瓣膜阻塞为最常见原因，常为Hasner瓣膜未破裂或形成一瓣状皱褶所致，此膜一般在婴儿出生后第1～2周泪液分泌前自行破裂，也易被探针刺破[5]。如未被穿破，则泪液潴留，由于泪液中包含丰富的营养成分，眼泪是细菌的较好培养基，大量致病菌进入后繁殖，黏膜上皮感染，产生大量分泌物，呈黏性或脓性，最终导致炎症发生[6]。一般Hasner瓣膜通常是在分娩过程中破裂;出生1～2周后泪腺开始分泌，并对泪道形成冲击，从而完成整个鼻泪道的管道化过程。若瓣膜未破裂，尤其是剖宫产的新生儿发病率更高[7]，早期可通过按摩，增加气液体对泪道的冲击力，促使鼻泪道管道化形成;若按摩一段时间后症状体征无改善则需进入泪道探通阶段，目前认为月龄为3～6个月的新生儿为膜性阻塞患儿泪道探通的最佳时期[4，7]，此期后成功率将逐渐降低。

近年来，如何提高膜性阻塞婴幼儿泪囊炎患儿泪道探通术的一次成功率成为了一大热门话题，早年间黄秋秘等[8]曾提出了年龄的因素，认为1岁以后的患儿成功率将大大降低。婴幼儿泪囊炎患儿由于长期的炎症反复刺激泪囊和鼻泪管，可导致鼻泪管阻滞膜逐渐增厚，同时鼻泪管管腔也逐渐狭窄，患儿在探通术后1月左右容易出现复发，使一次探通的成功率降低[9]。曾有学者研究认为可使用典必殊联合泪道探通术治疗婴幼儿泪囊炎[10-11]，典必殊固然能起到很好的抗炎作用，但2岁以下儿童使用典必殊的安全性和有效性还有待进一步的研究。另一方面，典必殊眼膏在管腔内的吸收时间较短，无法长时间的充分支撑泪道管腔，并且一旦操作不慎易造成渗漏，使典必殊眼膏进入组织间，形成包裹，无法吸收。塞纳斯是一种医用自交联透明质酸钠凝胶，据国内外临床研究报道[12-13]，它能够有效地减轻炎症反应、促进黏膜的修复，防止泪道管壁粘连。其在泪道内持续停留至少半月以上，具有高粘度性，具有一定可塑性和支撑作用，既可以保护泪道黏膜，又可减少泪道内瘢痕组织产生，防止泪道管壁黏膜粘连，且在组织内也能较好的吸收。多数临床试验表明[14]，塞纳斯是一种理想的鼻用敷料，具有良好的生物相容性，可以淬灭活性氧簇、促进创伤表皮化、调节炎性反应。降解片段可促进血管再生、以及可显著减少胚胎创伤纤维性疤痕等等。

对于一次探通失败的原因，研究分析[4，15]认为年龄是其中一个重要原因，另外，探通术后残膜碎屑的留存、狭窄的管腔以及残膜再次粘连同样是导致首次泪道探通术失败的因素。在该研究中，两组患儿术前均使用了抗生素混合液冲洗管腔，术毕也再次使用生理盐水进行冲洗，尽量使残膜碎屑排出。也曾有学者[16-17]建议可在泪道探通术后每5～7 d常规冲洗泪道，以求残膜碎屑充分排出，然而新生儿行泪道冲洗时配合度极差，长期反复的行此项操作易对患儿组织造成损伤，对家长也是一种心理负担。在该研究中，实验组患儿自泪点注入赛纳斯后，在鼻内镜下可见赛纳斯将鼻泪管末端开口进行支撑（图1、图2）。所有一次探通成功的患儿均未常规进行反复的泪道冲洗，实验组患儿的一次探通成功率97%明显高于对照组的一次探通成功率85%，差异有统计学意义;临床上大多数学者都认可二次探通的成功率一定高于一次探通的成功率，差异有统计学意义，在该研究中，为了避免“二次探通成功率是否一定高于一次探通的成功率”以及“该差异是否有统计学意义” 这类问题所引出的争议，另做了一组对比，将对照组的一次探通成功率与对照组的二次探通成功率进行了统计学分析，结果对照组的二次探通成功率92%高于对照组的一次探通的成功率85%（表2），差异有统计学意义;而对照组的二次探通成功率92%仍然低于实验组患儿的一次探通成功率97%（表3），差异有统计学意义。该结果充分体现了塞纳斯的支撑力、可塑形性、防止粘连及再生的优势。研究观察可知，术后3月内，对照组的174眼中，好转率占比较高，一次手术的好转例数达到41眼，二次手术后的好转例数达到45眼，均约占了成功病例数的28%，使得泪道探通术的疗效大打折扣;而实验组177眼中，好转例数为11眼，约占成功病例的6.8%，占比相对较低，使得手术的综合疗效增加。梁杰[18]等人曾对90例婴幼儿泪道阻塞的患儿进行了治疗，其中使用泪道探通术的总有效率为93.3%（包括经过反复多次探通成功），一次探通成功的比例不足90%，常规泪道治疗的成功率仅为73.33%。所以纵观目前的医疗需求及现状，降低好转病例数在成功病例数中的占比也是未来着重研究的方向。

由此可知，泪道探通术治疗膜性阻塞的婴幼儿泪囊炎的疗效是肯定的[19]，联合使用塞纳斯的泪道探通术的疗效则更为显著，在泪道探通术后塞纳斯充分的支撑着泪道管腔，不仅能有效的阻止残膜的粘连及增生，还能对损伤的泪道管壁黏膜进行修复，促进创伤表皮化，阻止粘连及瘢痕形成，并极大程度上减轻了炎症反应。婴幼儿泪囊炎在一定程度上影响着患儿眼部的发育，不仅会引起湿疹性睑缘炎和湿疹性皮炎，还会影响结膜囊的菌群平衡，威胁着眼球的安全及视力的提高，所以应积极治疗[20]。不仅要注重最终的治疗结果，降低好转率的占比，也应注重治疗过程，避免反复为患儿实施手术，尽量提高一次手术的成功率，减少并发症，最大程度上为患儿及家属减轻负担。

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（收稿日期：2019-08-09）