右美托咪定在耳鼻喉科手术麻醉中的研究进展

沈 颖 综述， 赵 璇 审校

(1. 上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科，上海 200092; 2. 同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072)

右美托咪定作为一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经、无明显呼吸抑制等特点，用于手术麻醉的镇静镇痛。耳鼻喉科手术因其常为精细操作，需要较干净的手术视野，右美托咪定可轻度降低血压及减慢心率从而减少手术出血，使术野更加清晰。右美托咪定与苯二氮卓类药物相较，其半衰期更短，并且较少发生呼吸抑制，其药物安全性更高。因此，越来越多地被应用于耳鼻喉科手术的麻醉辅助及术后镇静镇痛。本文主要综述右美托咪定在耳鼻喉科手术麻醉中的应用。

1 右美托咪定的药理学特性

1.1 镇静及抗焦虑

右美托咪定的镇静作用常被称为“清醒镇静”、“可唤醒镇静”等，即患者在无外界刺激的情况下可保持睡眠，但很容易被言语或轻微刺激唤醒，停止刺激又可进入睡眠状态，此时的睡眠类似非快动眼睡眠状态。并且，右美托咪定的镇静催眠作用常呈现剂量依赖性。

1.2 镇痛

右美托咪定具有轻、中度镇痛作用，在局部麻醉药中加入右美托咪定可以延长阻滞时间。Kaur等[1]研究显示，0.25%罗哌卡因中加入1μg/kg右美托咪定用于肋间神经阻滞，可延长镇痛时间，减少术后吗啡用量。Dharmarao等[2]发现，与芬太尼相比，右美托咪定与罗哌卡因合用行臂丛神经阻滞时，其感觉阻滞时间与运动阻滞时间均有延长。成熙芸等[3]发现，右美托咪定可增强电视辅助胸腔镜手术肺叶切除后镇痛效果，减少术后肺部并发症，促进患者术后康复。右美托咪定与阿片类药物联合应用，可明显降低围手术期阿片类药物的用药剂量，减轻阿片类药物引起的呼吸抑制等不良反应。

1.3 对心血管系统的影响

右美托咪定可抑制交感神经，抑制窦房结、房室结、节间束的传导，故可引起剂量依赖性的心率下降。而右美托咪定对动脉血压的影响呈剂量依赖性的两阶段变化: 首先(大剂量)直接兴奋血管平滑肌的α2B的受体，使全身血管阻力指数升高产生高血压，随后由α2A受体促成，通过抗交感作用引起射血分数降低，产生轻度低血压。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓。低血压常出现在低血容量或血管过度收缩的情况，可以通过补液或应用血管活性药予以纠正。严重的心动过缓少见，多发生于迷走神经张力高的年轻患者。

1.4 抑制交感神经作用

右美托咪定的抗交感神经作用是通过外周及中枢神经系统共同实现的。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，可激活交感神经末梢的突触前α2肾上腺素能受体。同时，兴奋中枢突触后α2肾上腺素能受体，可抑制交感神经，表现为血压降低、心率减慢和镇静。

1.5 对呼吸系统的影响

右美托咪定最突出的优点之一就是较少发生呼吸抑制，可用于清醒气管插管及保留自主呼吸的困难气道处理，同时可安全地用于婴儿。小剂量右美托咪定复合七氟烷用于儿童静吸复合麻醉中，术中可维持理想的呼气末二氧化碳分压并降低七氟烷的最低肺泡有效浓度[4]。因其呼吸抑制轻微，近年来在国内外，经常用于满足各类镇静要求，如影像学检查、局部麻醉监测下麻醉管理、以及无气管插管的气道内手术等。Shin等[5]发现，轻度睡眠呼吸暂停综合征患者行椎管内麻醉时，右美托咪定镇静比丙泊酚镇静更少发生上呼吸道梗阻。

1.6 对神经系统的影响

右美托咪定具有神经保护作用，同时可降低神经认知能力障碍(如谵妄、躁动)的发生率。研究显示，右美托咪定可用于预防和治疗急性呼吸衰竭的婴幼儿在ICU行无创通气时的躁动[6]。研究显示，右美托咪定用于围手术期，可使脑血流量及脑部代谢率降低，但可保持对心输出量的反应性和脑血管的自主调节[7]。这可能对缺血性大脑产生保护作用。

2 右美托咪定在耳鼻喉科手术麻醉的临床应用

2.1 右美托咪定在耳科手术中的应用

耳科手术通常在显微镜下进行，因此需要干净的手术视野，稳定的血流动力学，较少的术后恶心呕吐发生率等，并且经常需要通过控制性降压来减少手术出血。右美托咪定在耳科手术中有着重要地位，它可用于维持血流动力学的稳定，实施控制性降压及提供良好的手术视野，并且无明显的呼吸抑制以及减少术后恶心呕吐的发生[8]。Durmus等[9]发现，右美托咪定可显著减少中耳成形术及鼻中隔成形术的术中出血。右美托咪定用于控制性降压时不会引起反射性的心动过速及反复的低血压，其心率减慢等副作用可予阿托品等纠正。同时，在中耳显微手术中，在移植鼓膜植入过程，外界大气压应与中耳腔的压力相等，而右美托咪定可保证中耳腔的压力与大气压一致，并且维持麻醉过程中及苏醒后稳定的鼓室内压力[10]。此外，耳科手术往往需要进行面神经监测，因而要求麻醉医生术中尽量避免追加肌松药，这就需要保持一定的麻醉深度，尽量避免因麻醉过浅造成的体动反应，而大剂量的麻醉药又会引起血流动力学的不稳定，因此，麻醉医生可术中应用右美托咪定来维持相对深的麻醉状态并减少体动反应的发生，同时避免应用过多的麻醉药物，可维持较稳定的血流动力学。

2.2 右美托咪定在鼻科手术中的应用

鼻科手术，如鼻中隔成形术或鼻内窥镜检查术等是相对表浅的手术，并且大多数可以在局部麻醉或局部麻醉辅助镇静取得患者良好配合下完成。局部麻醉拥有不需气管插管机械通气、较少发生术后恶心呕吐等优点。然而，焦虑及疼痛仍然会让患者感到不愉快，故适当的镇痛镇静可减少这种焦虑及疼痛，使患者对手术耐受性更高。局部麻醉下麻醉监测是指患者在局部麻醉下有计划性的进行镇痛镇静，可为患者提供更舒适的手术体验。右美托咪定因其广泛的优点，包括: 保留意识的镇静、镇痛、适当降压、并且几乎无呼吸抑制，经常用于局部麻醉下的麻醉监测[11]。由于鼻黏膜的血管较丰富，易出血，同时因其解剖学特征，鼻腔狭小，手术视野小，止血相对困难。以往的研究显示，右美托咪定因对血流动力学的控制可减少术中出血，并提供良好的手术视野[12]。研究显示，右美托咪定可有效减轻鼻中隔成形术及鼻窦手术的围手术期疼痛，特别是术后疼痛，且呈现剂量依赖性，同时可有效减少术中及术后阿片类药物的使用[13]。手术创伤引起神经末梢中免疫细胞及非神经细胞产生炎症介质，增强神经末梢敏化是产生术后疼痛原因之一。此外，手术损伤对神经末梢的伤害性刺激可直接导致中枢敏化[14]。研究表明，右美托咪定用于鼻科手术可以减少炎性因子的水平，如IL-6及TNF-α等[11]，减轻周围及中枢神经系统敏化作用，从而降低术后疼痛程度。

2.3 右美托咪定在喉科手术中的应用

喉部手术主要包括喉乳头状瘤切除术、喉癌手术、声带手术等。喉部手术因其手术刺激较大，对麻醉深度往往要求较高，血流动力学波动较明显，麻醉医生与手术医生共用狭窄的气道使得麻醉管理更加困难，易发生心肌氧供氧需的不平衡，对于有基础疾病的患者来说，容易出现心肌缺血、心律失常、脑血管意外等情况。研究表明，右美托咪定可有效地抑制置入喉镜、插管等心血管应激反应，减少喉部显微手术的血流动力学波动，有助于维持心肌氧供需平衡[15]。喉部疾病，如喉乳头状瘤、声带息肉等，较易复发，常因其多次手术后发生明显的气道应激性增加、耐缺氧的能力下降，并且因其频繁复发多次手术可导致伤口挛缩、喉腔狭窄等情况[16]。对于喉部手术理想的麻醉状态是保证有效的通气，保证适当的麻醉深度，减少喉部的高反应性及维持血流动力学的稳定。更重要的是，避免引起气道梗阻及呼吸困难的高危因素，尽量避免严重抑制呼吸的药物。右美托咪定的特殊镇静、轻中度镇痛、适当降低血压并且无明显呼吸抑制等作用，尤其适用于喉部手术，可减少肌松药及阿片类药物的使用，使患者从麻醉中相对快的恢复自主呼吸，达到拔管标准，顺利拔管。在一些特殊手术中，如帮助嗓音改善及声门功能重建的喉框架手术，右美托咪定辅助局部麻醉，因其独特的镇静作用，可让患者达到舒适、安静、容易唤醒的状态，并迅速与外科医生互动[17-18]。在一项国外报道中，丙泊酚与右美托咪定联合用于一台无需气管插管保留自主呼吸的小儿喉裂手术，扩大了手术视野，减少了气管插管引起的喉部水肿及损伤，体现了右美托咪定在保留自主呼吸手术方面的优势[19]。

2.4 右美托咪定在气道异物取出术中的应用

气道异物吸入是小儿常见的致命性急症，其所致的死亡占4岁以下幼儿死亡率的7%，10%～20%的气道异物需借助气管内镜取出[20]。气道异物取出术是危险性较高的小儿急诊手术。在全身麻醉下行硬性支气管镜取气道异物是较为常见的术式。但对于麻醉医生来说，与手术医生共用气道无疑提高了麻醉并发症的发生率。气道异物取出术的麻醉关键在于维持适当的通气、氧供、保证一定的麻醉深度，并创造有利于术者操作的空间。以往常用的麻醉方式为气管插管机械通气，这可以固定气道，有助于异物的取出，同时通气通路及操作通路分离，有助于提供稳定持续的通气，不会造成显著的血氧饱和度降低的情况。但其造成的气压伤和可能发生的气胸却是手术医生及麻醉医生担心的问题之一。并且，婴幼儿的气道狭窄，气管导管的插入可能造成手术操作的空间不足，影响手术进行。因此，过去的临床试验证明，无论是吸入麻醉或是静脉麻醉，保留自主呼吸的麻醉方式或许更有利于气道异物取出[21]。保留自主呼吸行支气管镜异物取出可保证适宜的氧合水平、优化肺通气血流比、避免气压伤。与机械通气相比，自主呼吸较少将异物推进末梢气道。然而，若麻醉深度不足，自主呼吸下易发生体动反应、呛咳、屏气、支气管痉挛、喉痉挛、窒息等，而麻醉过深，又可能引起严重的呼吸抑制。一般气道异物取出术不超过30min，患儿在手术过程中无呛咳、无体动、无痛、镇静并保持平稳的生命体征是较理想的麻醉状态，因此选择合适的麻醉药物十分必要。右美托咪定可抑制气道应激反射，但对自主呼吸抑制作用较弱[22]。这些特性使得右美托咪定尤其适用于气道手术，是保留自主呼吸通气模式的合适药物。右美托咪定一直作为清醒纤维支气管镜插管的镇静药，并且右美托咪定持续输注辅助全凭静脉麻醉经常成功用于复杂的耳科手术[19]。

2.5 右美托咪定在术后躁动及疼痛预防中的应用

全身麻醉术后躁动是指在全身麻醉苏醒期时出现的一系列不良术后行为，如兴奋，易激惹，定向力障碍，肢体的无意识运动，无法安慰的哭闹等。在接受吸入麻醉的儿童中，术后躁动的发生率高达80%。术后躁动时产生的认知功能异常及感觉异常可能与七氟烷或地氟烷及快速苏醒有关[23]。手术部位也会影响苏醒期躁动的发生，耳鼻喉科的手术较容易出现术后躁动[24]。术后躁动的发生可能会延长苏醒时间，引起手术部位的出血等。小儿围手术期应用右美托咪定可以显著减少全身麻醉苏醒期躁动及氧饱和度下降的发生，并且可以减轻术后疼痛的程度。此外，与接受阿片类药物镇痛的患者相比，接受右美托咪定的患者较少发生全身麻醉苏醒期躁动及出现相似或较轻的术后疼痛，在麻醉恢复室中术后镇痛药的使用量也有所减少[25]。这种现象有以下几种解释: (1) 适当的镇静及术后疼痛的减轻有助于减少苏醒期躁动，并且术后躁动的发生与镇静程度相关[26]，因此，在苏醒期提供可靠的镇静和镇痛是右美托咪定用于全身麻醉苏醒期躁动的重要药理学基础。(2) 右美托咪定具有神经保护作用，因此可以减少麻醉时产生的神经损伤，这可能是右美托咪定比阿片类药物更有效地预防和治疗全身麻醉苏醒期躁动的另一个重要机制[27]。尽管单独疼痛并不会造成全身麻醉苏醒期躁动，但疼痛仍然是全身麻醉苏醒期躁动的重要病因[28]。并且，普遍认为，减少术后疼痛是减少全身麻醉苏醒期躁动发生率的关键因素[27]。因此，右美托咪定的镇痛作用是减少全身麻醉苏醒期躁动的原因之一[25]。

尽管右美托咪定的镇静作用可能会产生残余镇静作用，但基本不会影响患儿在麻醉恢复室中苏醒的时间。其中原因主要有: (1) 未使用右美托咪定的患者在全身麻醉苏醒期躁动的治疗过程中可能会需要额外的药物，如阿片类药物及苯二氮类药物等，造成苏醒时间延长[29]；(2) 全身麻醉苏醒期发生躁动的患儿在PACU中苏醒的时间显著长于未发生躁动的患儿；(3) 由于右美托咪定的半衰期较短，可能并不会造成苏醒期的延长。

3 展 望

耳鼻喉科手术的麻醉相对复杂，且风险相对高。因耳鼻喉科手术部位在头颈部，手术期间麻醉医生常无法及时观察到患者头面部的体征及气管导管的情况，且麻醉医生常常与手术医生共用气道，因此需要更高的麻醉技术及更优质的药物。右美托咪定作为新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛，抗交感，减少麻醉药用量，稳定血流动力学，并无明显呼吸抑制等特点，在耳鼻喉科麻醉中具有广泛的的应用前景，是耳鼻喉科手术中较理想的麻醉辅助性用药。