徐旭英教授治疗结节性血管炎的临床经验*

2019-01-13吴子华徐旭英范建雷

天津中医药 2019年12期

吴子华，徐旭英，范建雷

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学临床医学院，北京 100029）

结节性血管炎是一种发生于真皮深部及皮下脂肪中的中小血管炎症性皮肤病，主要以下肢皮下组织内细小血管炎为病理基础而形成结节损害，属于小叶性脂膜炎。其好发于青中年女性，临床特点为小腿或足部反复发生皮肤小结节，结节表面肤色正常或微红，沿浅静脉走行排列，一般不破溃。患者常自觉轻微疼痛，或有触压痛。本病较为缠绵难愈，病程较长[1-2]。

本病属于中医“瓜藤缠”范畴[3]。《医宗金鉴·外科心法》有云：“（瓜藤缠）此症生于腿胫，流行不定，或发一、二处，疮顶似牛眼，根脚漫肿……绕胫而发，即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”此外，又有将本病归属于“梅核丹”“湿毒流注”等范畴者。

西医学认为结节性血管炎的病因尚不明确，或与感染因素、自身免疫以及肿瘤等有关。部分患者有明确的结核病史，经抗结核治疗效果显著，但大部分病例未发现明确病因[4]。

1 病因病机

从中医理论审视结节性血管炎，其发病机制尚有迹可循。徐自鹏[5]认为本病大多为血热、风热和湿热入络，致使脉络痹阻；胡爱萍教授治疗本病以血府逐瘀汤为基本方，根据患者情况加减，认为本病病因病机在于患者素体正虚，气血瘀滞[6]；张永红[7]认为本病患者素体阳气亏虚，卫外不固，辨证主要围绕热、风、痰之偏盛。

徐旭英教授根据多年的行医经验，以中医辨证论治为本，一方面仔细观察局部皮损，另一方面不忘整体审察，综合分析辨证。徐教授认为，瓜藤缠之为病，病性属本虚标实，一般表现为阴不足而阳有余。

1.1 湿热瘀阻为发病之标本病常有标实之征，主要体现在湿、热、瘀3 个方面。湿性趋下，易侵袭下肢，且其性黏滞，容易阻滞气机，侵袭血分则令气血凝滞，日久则结节自生；湿性重浊，流注于下，则令下肢沉重；侵袭卫表，卫表郁则生结节。此外，湿性缠绵，故本病常反复难愈。

而热邪极易生风动血，正所谓血热则妄行，热邪灼伤血络可致出血，客于血分则令营血不宁，故结节可呈现淡红色，是为动血之征；另一方面，热邪又易耗气伤津，津血同源，故热邪常耗伤津、气、血，从而加重本虚。

“瘀”贯穿本病，为本病关键。一则气血虚可致瘀，脉中空虚，营血涩而不行，而生瘀血，即“因虚致瘀”；瘀血不除，新血难生，日久则愈虚、愈瘀。二则湿邪阻滞气机，气滞则血不行，气血凝滞，日久则血瘀；瘀血未除，则气机不畅，气不行则湿邪难化。三则热邪迫血妄行，离经之血是为瘀血；血瘀日久，又将化热。临床上常见三邪共同致病，因此本病复杂难治。

1.2 肺脾肾虚为发病之本《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚。”徐旭英教授根据经典以及自身的临床经验，总结疾病发生的根本原因在于本虚。结节性血管炎患者多属素体气血不足，营卫失和，脉道空虚，血气无以濡养四末，尤以下肢为营血之所难达，致使下肢肌肉不丰，肌肤失养，而反生结节。而气血不足与肺、脾、肾三脏之不足息息相关。肺主一身之气，其华在皮毛；肺不足，则气易虚，腠理不固，皮毛亦不荣。脾胃主运化，为气血生化之源，其华在肉；脾胃虚弱，则血气难生，肌肉难荣。肾主封藏，为一身之根本，久病必累及肾；结节性血管炎病程迁延日久，常令肾气亏损。

1.3 阳有余而阴不足为病机所在《素问·阴阳应象大论》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《疡医大全·论阴阳法》亦有言：“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差！医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”阴阳辨证为中医外科之纲领。根据上述病因病机，徐旭英教授又从阴阳角度总结出结节性血管炎多属阳有余而阴不足。本病发于血分，湿热瘀邪郁于其中，亏耗阴血，致使新血难生；阴分不足，则阳反亢于外，故常见热象。在临床表现上，患者常有口干口渴，肌肤失养，肌肉枯槁等阴不足之征。同时，又可见其渴喜冷饮，皮肤结节色红等阳有余之象。

2 治法

2.1 内治《灵枢·本脏》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”即朱丹溪所言：“有诸内必形诸外。”徐旭英教授认为，结节性血管炎临床表现以外部症状、体征为主，但究其根本，仍在于脏腑气血阴阳之不调。在正确辨证的基础上，以内服汤药为主，汤药经脾胃运化输布，直达病所，调和脏腑气血阴阳，必要时佐以外用药，两者相辅相成，可令收效更为迅速。

2.1.1 固护阴血为本秉持法随证立的原则，徐旭英教授总结出，本病患者常属气血不足，病邪郁于血分，故立法基本以固护阴血为主，根据患者情况，兼以利湿、清热、化瘀。用药方面，首用当归、白芍以养其阴血。当归甘温，为补阴血之要药，辛香又可行血；白芍苦酸微寒，善敛阴而养血，两者相伍，可以补虚生血，又令血行不滞。再用黄芪、党参、山药等甘温之品补其中土，壮中气以助生新血。其阴分不足者，多用女贞子、旱莲草，功在补益肝肾之阴，滋水涵木。

2.1.2 消除标实为次临床表现为头重如裹，乏力，腿沉，下肢水肿，便溏，舌苔白腻垢等，辨证属湿浊重者，治宜健脾除湿，兼补肺气以助通调水道，常用苍术、黄柏燥湿，茯苓皮、冬瓜皮走皮间以利水消肿，木瓜、白僵蚕宣清气而祛湿浊，薏苡仁健脾利湿止泻。

患者表现为结节色红、瘙痒，或有发热，口渴欲饮，大便秘结等，辨证属热盛者，根据舌脉大致分为郁热、实热、热毒3 类。舌质红而少苔，属血分郁热者，治宜清热凉血，常用牡丹皮、赤芍；舌质红而苔黄，属实热者，治宜清热泻火，常用龙胆草、茵陈；舌质红而带芒刺，苔黄或焦，属热毒者，则用金银花、连翘、蒲公英、土茯苓等，清解里外之热毒。

若结节色暗红、疼痛或触痛，舌质暗或有瘀斑，则属于血瘀，治宜活血化瘀。本病患者多属本虚标实，且以本虚为主，所以在运用活血药时，应慎用攻伐之品。徐旭英教授常用桃仁、红花活血而不伤正；根据证候，加入鸡血藤、首乌藤、忍冬藤、钩藤等藤类药以通经络，令脉络通而血自行；又用桂枝、桑枝等枝类药，取其“通”之性：桂枝辛甘温，可温通经脉，《药品化义》云其可“除肢节间痰凝血滞”；桑枝苦平，善利关节，又可行水消风。两者合用可以达到除肢节间瘀血的效果。

此外，徐旭英教授强调因人制宜，治疗因人、因证而异，切勿拘泥于一方一法，关键在于正确辨证，随症治之。

2.2 外治在外治法上，一般选用软膏外敷、溻渍法等。患者表现为结节色红、肿痛，皮温高者，常用复方化毒膏[8]或芙蓉膏[9]外敷；瘙痒剧者，可用复方黄连膏[10]外敷。溻渍法一般用藤类药、桑枝、桂枝、牛膝、透骨草等，共煎后熏洗患处，以达到通行局部脉络，活血化瘀的目的。

3 典型病案

患者女性，77 岁。初诊日期：2017 年9 月25 日。主诉：左下肢皮肤结节瘙痒1 a，伴破溃3 月。现病史：患者1 a 前无明显诱因出现左下肢皮肤结节，伴有瘙痒。3 月前，患者左足外踝上方皮肤结节红肿、疼痛，后自行破溃，疮面逐渐扩大。现症：左下肢伸侧散布结节，色微红，瘙痒剧烈，左足外踝上方有2 处破溃，疼痛剧烈，夜间甚，时自汗出，纳可，寐欠安，二便调。既往静脉曲张病史20 余年，否认糖尿病史。查体：双下肢对称等长，皮肤干燥脱屑，双小腿下1/3 以下色素沉着，无水肿，皮温稍高。左下肢伸侧散布蚕豆大小结节，色微红，触痛（-）。左足外踝上有2 处破溃，大者约2.5 cm×2 cm，深及皮下的椭圆形破溃，基底色暗，未见明显肉芽组织生长，伴少量黄色脓性渗出，创周紫暗；小者约1 cm×1 cm，深及皮下的圆形破溃，基底色暗红，未见明显肉芽组织生长，无明显渗出，创周紫暗。舌暗，苔白微腻，脉沉弦。西医诊断：结节性血管炎，下肢溃疡。中医诊断：瓜藤缠（阴血不足，气滞血瘀），治以固护阴血，活血化瘀。处方：当归10 g，白芍10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，白僵蚕10 g，土茯苓10 g，野菊花10 g，青黛3 g，紫草5 g，鸡血藤30 g，首乌藤10 g，白芷20 g，天花粉10 g，桂枝10 g，玄参30 g，生地炭10 g，每日1 剂，水煎200 mL，早晚分服。外用：疮面以朱红膏纱条化腐生肌。2017 年10 月12 日2 诊：结节趋于局限，数目减少，仍瘙痒，疮面腐肉减少，滋水淋漓，夜间偶有疼痛。舌暗红，苔白微腻，脉沉弦有力。仍以上方加减，去养阴之品，加连翘、白花蛇舌草、龙胆草等清热解毒，消痈散结。疮面继用朱红膏纱条，结节以紫色消肿膏外敷。2017 年10 月30 日3 诊：结节较前明显缩小，偶有瘙痒，疮面腐肉已脱，基底色暗，夜间偶有疼痛。舌暗红，苔薄白，脉弦。予前方加减，纳入藤类药、桃仁、红花活血化瘀通络。患者于2017 年12 月18 日再次复诊，结节情况稳定，瘙痒明显缓解，疮面肉芽组织生长，基底较前色红且活动，夜间疼痛缓解。继予前方加减。目前患者定期随诊，结节再无复发。

按语：本例患者病情较为复杂，属于结节性血管炎伴溃疡，较为少见；但从中医理论分析，仍归属于较典型的本虚标实证。患者素体阴血不足，脉道空虚，涩而不行，瘀血内生；加之外受湿热之邪，而致结节散布；湿热困于血分，令结节缠绵不愈，甚则溃破。故立法以固护阴血，活血化瘀为主，兼清血分之热。2 诊结节明显好转，舌色由暗转暗红，脉沉弦有力，知其阴分已固，故去养阴药，加用清热解毒，消痈散结之品，结节上敷紫色消肿膏以消肿散结。3 诊结节较前明显缩小，瘙痒亦明显缓解，但夜间疮面仍偶有疼痛，立法着眼于活血化瘀，加入藤类药、桃仁、红花等活血化瘀通络之品。4 诊结节情况稳定，疮面肉芽组织生长，故继予前方加减，巩固疗效。