丹栀逍遥散治疗嗜酸性粒细胞性胃肠炎1 例

2019-12-25许亚培杨铸锋李世济段洋洋

天津中医药 2019年12期

许亚培，杨倩，杨铸锋，杨静，李世济，龙润，段洋洋

（1.河北省中医院消化内镜科，石家庄 050011；2.河北省中医院脾胃病科，石家庄 050011）

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EG）为一种罕见疾病，主要以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞浸润为主要特征，常表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状。该病病因不明，多数有哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎、药物食物过敏史、血清免疫球蛋白E 增高。研究证实70%的外周血嗜酸性粒细胞增高，但并不是所有的EG 患者都会出现[1]，部分可正常或降低，而且外周血嗜酸性粒细胞增高程度与嗜酸性粒细胞浸润程度以及黏膜损伤程度无关[2]。病变部位常累及消化道全层组织[3]，发病年龄多为40～50 岁，男性居多[4-5]。90%患者经糖皮质激素治疗后症状可缓解，但接触过敏原后症状再次发生，提示EG 为过敏原引起的变态反应性疾病。该病易误诊为急性胃肠炎或十二指肠溃疡，近期本院中西医结合诊治1 例，报道如下。

1 典型病案

患者女性，22 岁，大学生，平素学习压力大。2018 年7 月8 日以“胃脘疼痛20 余天，恶心、呕吐、黑便1 d”为主诉初诊。现病史：患者20 余天前因饮食不节出现胃脘疼痛，夜间明显，恶心、呕吐，无烧心，无反酸。就诊于村卫生所，给予“奥美拉唑、甲硝唑”，用药1 周后症状减轻。1 天前又因生气出现胃脘灼热疼痛，喜凉食，烦躁易怒，恶心、呕吐，伴有黑便，遂来本院就诊，血常规示：白细胞：11.89×109/L，中性粒细胞百分比84.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%。总蛋白64.20 g/L。尿液分析示：尿蛋白+，酮体+++，胆红素+，潜血+++。肝胆胰脾彩超未见明显异常。为求系统诊治，以“急性胃肠炎”收入院。既往史、家族史无特殊，过敏性紫癜病史10 余年，曾服用强的松片，已停药3 a。对阿奇霉素过敏，否认食物过敏史。

入院后检查结果：2018 年7 月9 日复查血常规：白细胞17.70×109/L，中性粒细胞百分比91.0%，淋巴细胞百分比4.2%，中性粒细胞绝对值16.12×109/L，查血淀粉酶166.40 U/L，C 反应蛋白29.10 mg/L，红细胞沉降率11 mm/h，D-二聚体9 130 ng/mL。凝血5 项：凝血酶原时间（PT）13.90 s，国际标准化比值（INR）1.25。甲状腺功能、肿瘤、自身抗体未见异常。胸部正位X 线检查：腹部肠管积气。全腹CT：胰尾区低密度。胸部CT：左肺上叶病变，建议抗感染后复查。电子胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部溃疡病变，黏膜呈弥漫性充血、水肿、糜烂及隆起溃疡，表面附着大量白苔及新鲜渗血，质地脆，活检2 块（图1）。病理示：黏膜慢性炎症，间质水肿，嗜酸性粒细胞浸润（图2）。入院后给予抑酸、抗感染、止血、保护胃黏膜及营养支持治疗，效果不佳，仍胃脘胀痛，灼热感，疼痛无规律，为阵发性，持续1～2 h，夜间胀满明显，无烧心反酸，偶有恶心呕吐，纳少，乏力，烦躁易怒，夜寐欠安，大便色黑，质干，小便可，舌红，苔少，脉细数。

2018 年7 月11 日患者出现夜间低热（体温波动在36.9～37.4 ℃），乏力，胃脘胀满、疼痛减轻，仍有灼热感，无烧心反酸，无恶心呕吐，夜寐欠安，未解大便，小便可，舌红，苔少，脉细数。复查血常规：白细胞14.35×109/L，中性粒细胞百分比85.8%，淋巴细胞百分比8.7%，中性粒细胞绝对值12.30×109/L。血淀粉酶：176.80 U/L。血涂片：成熟红细胞轻度大小不一，血小板单个散在分布，易见。免疫球蛋白G 5.96 g/L，补体C4 0.139 g/L。C 反应蛋白43.10 mg/L。细胞角蛋白19 片段4.85 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶16.39 ng/mL，结核菌素试验阴性。结合以上检查结果及临床表现，考虑患者胃痛日久，郁热伤阴，阴虚液耗，无以下溉，则出现夜间低热、肠道失润等阴虚内热之症，故在前方案基础上加用益气复脉养阴益胃，喜炎平清热解毒抗炎。

2018 年7 月13 日夜间低热症状消失，患者自诉双下肢散在大小不一瘀斑点，色红或紫暗，无瘙痒及疼痛，胃脘隐痛，灼热，口干，乏力，便干，舌红，苔少，脉细数。皮肤科会诊考虑过敏性紫癜，查血常规：嗜酸性粒细胞百分比10%，结合病史、化验检查及胃镜病理，最终诊断该病为EG。西医予泼尼松25 mg，1 次/d，中医认为患者平素学习压力较大，情志不舒，肝气郁结不得疏泄，日久化热，又因进食辛辣燥热食物诱发，故出现胃脘灼热疼痛，多喜冷恶热，胃脘得凉则舒；肝胃郁热，逆而上冲，则烦躁易怒，恶心呕吐；热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗，出现下肢紫癜；胃痛日久，郁热伤阴，津液不能上承，则口干。结合患者临床表现，谨守病机，四诊合参，将辨病与辨证相结合，以疏肝解郁，养血健脾，清热凉血为大法，予丹栀逍遥散加减，具体方药：牡丹皮15 g，栀子10 g，柴胡12 g，当归15 g，茯苓15 g，白芍10 g，赤芍12 g，生地20 g，白术12 g，薄荷10 g（后下），紫草10 g，白及10 g，仙鹤草15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，10 剂，早晚饭后温服。方中牡丹皮泻血中伏火，活血散瘀，栀子泻火除烦，两者合用清肝泄热，柴胡疏肝解郁，当归养血活血，白芍滋阴柔肝，三者合用养肝体助肝用，疏养并用。薄荷解郁柔肝，散热止痛，白术、茯苓、甘草健脾益气，生姜和中健胃，赤芍清热凉血、祛瘀止痛，紫草凉血活血、解毒透疹，生地清热凉血、养阴生津，三者合用清热凉血，泻火止痛，白及、仙鹤草收敛止血，消肿生肌。

2018 年7 月23 日复查血常规：白细胞3.38×109/L，中性粒细胞百分比37.3%，淋巴细胞百分比54.1%，考虑与服用激素有关。电子胃镜示：十二指肠球部黏膜粗糙、充血，呈颗粒样改变，活检2 块，质软（图3）。病理示：黏膜慢性炎症（图4）。胃脘部无明显疼痛不适，无恶心、呕吐，下肢瘀斑点减少，纳可，大便可，寐可，舌红，苔薄白，脉细，病情好转出院。出院诊断：EG（黏膜病变型），过敏性紫癜。出院后连服中药2 个月，激素减量至停用。电话随访至今无复发。

图1 十二指肠黏膜糜烂、溃疡Fig.1 Duodenal mucosal erosion and ulcer

图2 嗜酸性粒细胞浸润（HE×100）Fig.2 Eosinophilic infiltration（HE×100）

图3 治疗后复查胃镜，黏膜粗糙Fig.3 Review of gastroscopy after treatment，rough mucosa

图4 黏膜慢性炎症（HE×100）Fig.4 Chronic inflammation of mucosa（HE×100）

2 分析

EG 是一种以大量嗜酸细胞浸润胃肠壁为特征的疾病，内镜检查对本病有非常重要的诊断价值。内镜下常以胃窦、十二指肠、末端回肠和回盲部受累，表现为胃肠道黏膜的充血水肿、糜烂溃疡、黏膜脆性增加[6]。

EG 是一种临床少见病，其消化道症状与腹型过敏性紫癜十分相似[7]，两者均表现为反复发生的腹痛、腹泻、黑便等胃肠道症状。当难以鉴别时，应详细询问病史，前者往往有药物食物过敏史或者哮喘、过敏性鼻炎等既往史，当发现外周血嗜酸性粒细胞增多、胃肠道症状、过敏病史，应考虑EG 的可能，内镜取病理时应多点活检，提示嗜酸性粒细胞浸润是诊断本病的关键。后者腹型过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，发病年龄多为7～14 岁，偶见于成年人[8]，实验室检查提示白细胞偏高，嗜酸性粒细胞偏高或正常，CT 表现为：胃、十二指肠、结肠肠管呈节段性增厚，伴有少量积液渗出。当患者出现明显的紫癜皮疹、弥漫性腹痛且组织活检显示免疫球蛋白A 沉积可确诊本病。

目前治疗EG 疗效最佳的药物是糖皮质激素，建议对无激素禁忌证的患者应常规使用激素治疗[9]，常用的是小剂量泼尼松，持续2～14 d 可获得显著的临床效果[10]。EG 有一定自限性，但不接受激素治疗的患者容易复发，因此联合中医药治疗本病效果显著。EG 在中医学当中并无记载，属于中医“胃痛”范畴，最早记载于《黄帝内经》，提出胃痛的发生与肝、脾有关，《医学真传·心腹痛》指出“调气以和血，调血以和气，通也”，提出运用“通则不痛”之法。本病辨证当属肝郁脾虚，化火生热，治以疏肝解郁，养血健脾，清热凉血，予丹栀逍遥散加减（《内科摘要》），若肝郁气滞较重，加香附、郁金疏肝解郁；若脾胃气滞，加理气而不伤阴之香橼、佛手解郁止痛；若火邪已伤胃阴，加麦门冬、石斛滋阴清热；若大便出血，加地榆、槐花收敛止血；腹痛明显，重用白芍、甘草缓急止痛；若心烦便秘、面赤舌红，加大黄、黄芩、黄连使火降气顺。