从“治未病·既病防变——培土生金法”论《金匮要略·肺萎》篇中组方思路

刘丽婷，李 杰，吴 童，赵翠云，孙 瑗

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

中医从整体观念出发，提出“治未病”思想最早溯源于《黄帝内经》，在《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，明确了“既病防变”的重要思想。孙思邈又提出“未病”“欲病”“已病”3个层次。均体现了历代医家对“治未病”思想的重视。

“治未病”被誉为最超前的预防医学思想[1]，当代众多学者[2-4]认为欲病时安未受邪之地，截病于未传之时，已病防复发均为治未病。“培土生金”法属于“治未病·既病防变”的范畴，在肺病领域运用较广。五行中脾土生肺金，肺气充足赖于脾之生化正常[5]，而脾运化精微又靠肺宣降以输布全身。肺气弱，培土生金体现了补脾防子病及母的治未病思想。经络中手太阴肺经起于中焦，是脾胃之气所生，若脾胃气虚，中焦之源缺乏，则肺气亏虚，出现咳嗽，声微等症状。手足太阴同属太阴，有“同气相求”之义。《石室秘录·正医法》云[6]“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。肺病时尤需补脾防其难以运化水谷而肺气日益衰弱，预防疾病进一步发展及恶化，体现治未病中“既病防变”。

张仲景经方用药精而简，直达病所。在《金匮要略·肺萎》一文中，主要将肺萎分为虚寒肺萎及虚热肺萎两类，分别以甘草干姜汤及麦门冬汤治疗，两方亦体现了培土生金理论，是以本文欲从“治未病·既病防变--培土生金”思想分析两方用药思路。

1 虚寒肺萎治以甘草干姜汤

1.1 病证辨识 《金匮要略·肺萎》原文：“肺萎吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。”前人[7-8]对该条文的看法为肺胃寒滞，故“不渴，必遗尿，小便数”，阳不归根故“必眩”，气不匹达，精液不固，故“多诞唾”，本证为“浮阳上越，真寒假热”。上焦阳虚，多因中焦虚寒，土不生金所致。

1.2 甘草干姜汤

1.2.1 治疗肺萎中体现的“治未病—培土生金”的组方思路 《素问·经脉别论》曰：“食入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃化源充足，肺气得充。脾胃运化的水谷精微与肺吸入的自然界清气，在胸中相合生成宗气。若脾胃虚弱，化源不足，宗气不足则肺气虚弱，宣降失常。肺脾的经络及五行关系上文已陈述。由上可知“培土生金”在治疗肺病中的地位举足轻重。此病以体内阳气虚为本，阳气不足，当温以补之，故用干姜温补，但辛温之剂多用易耗散元气。祝味菊认为“虚阳激动有里竭外越之势，用甘草之甘缓益气，干姜温中扶阳。”甘草[9]益气和中，有敛降少阴肾气与太阴脾气之功，以降为补，调节脏腑阴阳，故重用甘草以收阳和中为主，少用干姜收摄虚阳，温以顺之，即少火生气。甘草、干姜皆入肺、脾二经，甘草甘温，补肺脾之气，使肺能布津，脾能散精，是以水液不能凝聚成痰；干姜辛温，能温肺脾之阳，具温肺化饮之功。甘草、干姜一温一补，正合“内生之寒，温必兼补”之意。脾胃居中属土，脾土健旺，以生肺金，则肺中虚冷得温而散，肺气通调，治节得行。炙甘草倍于干姜，其意重在温中焦之阳以温肺，因肺为气之主，脾胃为气之本，中阳振，肺可温，寒可消，为培土生金之意。此即谓：治中以治上，先时治疗的“治未病”思想。

1.2.2 现代医家对甘草干姜汤“治未病”机制的认识 中医肺萎中“涎沫”在临床多表现为稀薄痰液，由气管和支气管的黏液腺及杯状细胞分泌液体过多所致。但由于肺气不足以咳，且稀薄痰液太多，故“不咳”而“吐涎沫”。机体抵抗力降低，呼吸道防御能力减弱，易致细菌侵入肺泡而出现局部感染，甚则出现败血症及感染性休克。类中医理论的“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。

而单味药现代药理学研究[10]表明，甘草具有抗炎、抗菌、抗病毒、镇咳等多种活性。干姜[11]具有镇痛抗炎、抗肿瘤、抗病原体等药理作用，2∶1比例的甘草与干姜相伍，能较好抑制细菌，防止病毒外侵，乃抗炎、抗病原体的最佳组合。康狄等发现甘草干姜汤[12-13]能改善肺纤维化大鼠的肺泡功能改善气体交换功能，且能够扶正、抑菌。鲁法庭、王明新等[14-15]更是通过实验证明，甘草干姜汤有明显的扶正止咳等作用，能温补肺、脾、胃之阳气，改善生痰之源，净贮痰之器，以提高抗邪能力。

综上所述，甘草干姜汤既可以从补益后天脾胃以养肺气，温中焦之阳以温肺，培土生金；在现代医学的研究下发现其还能通过改善呼吸道防御能力，起到抗炎、抗菌、抗病毒、镇咳、抗癌等功能。以上研究结果均从不同方面再次验证了，张仲景的甘草干姜汤对于治疗肺萎病所体现的“未病先防，即病防变，先时治疗”的治未病思想。

2 虚热肺萎治以麦门冬汤

2.1 病证辨识 “大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”病位在肺胃，直接病因是因胃津不足，内生虚火，虚火上炎，灼伤肺阴，肺失清肃，而气逆于上。可见咳嗽，咽喉干燥，故肺萎之咳，必连续不断；胃主降，胃气以降为顺，以降为和，胃中津亏燥热，和降功能失常。

2.2 麦门冬汤

2.2.1 治疗肺萎中体现的“治未病—培土生金”的组方思路 肺萎以补益脾胃之要，上已详细描述。中焦胃液津伤，水谷腐熟之功受损，气血生化乏源，有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺之母气也。《神农本草经·上经》曰：“大枣主安中养脾，平胃气，补少气少津液”。《备急千金要方·食治》曰：“粳米平胃气，长肌肉，温中。”大枣为补脾胃要药；粳米补益胃气，可用于诸虚百损；甘草补脾益气，滋咳润肺；人参补气固脱，健脾益肺，养血生津，四药同用以健脾益气，培土生金，使水谷之精得以上注于肺，该方共六味药，便以四味养胃气，着重于调补脾胃，使津液得继，虚火自敛，咳喘自除。

虚热肺萎主因胃有虚热，津液不足，火气上逆。此方重用麦门冬润养肺胃、清虚火。火逆上气，因痰气由胃上溢肺隧，肺通调水道失司，津液流行被阻，所以半夏燥以祛痰涤饮，且降逆下气化痰——喻嘉言谓：“于大补中气大生津液队中，增入半夏之辛温一味，以开胃行津而润肺，实擅用半夏之功”。《临证指南医案·脾胃》言：“所谓胃宜降则和者，宜甘平，或甘凉滋润，以养胃阴，则津液来复，使之通降配矣。”胃以降为和，故用半夏降逆下气，但半夏辛散温燥。而麦门冬在《别录·卷第一》中疗虚劳客热，口干燥渴，临床实践中，凡胃肺津枯，热燥炼津液而成痰者，多用此品大生津液，冀其肺气得滋，津液得布，逆火自降，胃气乃和，燥气乃解。故而下气虽要，半夏量为麦门冬的七分之一，防其辛温太过而有伤津耗气之嫌。麦门冬重用，取其甘寒之性养胃阴，半夏降逆和胃，辛温开胃润肺行津而不耗伤津气。麦门冬得半夏而无滋腻碍胃之弊；半夏得麦门冬而无温燥伤阴之忧。

2.2.2 现代医家麦门冬汤“治未病”机制的认识 肺萎之咳，“大逆上气”，连续不断，持久剧烈的咳嗽，易消耗体力，抵抗力下降，受到细菌、病毒等病原微生物侵袭可能提高；长期咳嗽还能引起肺泡壁弹性组织的破坏，呼吸道黏膜等病变。

单味药现代临床研究表明，麦门冬[16]含有高异黄酮类、多糖类等成分，能增强免疫力、抗炎、抗肿瘤。半夏[17]有镇咳平喘祛痰、抗炎、抗真菌等作用。大枣多糖[18]能降低氧化应激以减少炎症反应。人参[19]对免疫力有一定的作用。在广西壮医[20]发现红根草根和土人参、粳米滋养脾胃之物防治小儿反复呼吸道感染，效果极佳。吴晨雯等[21-22]研究得出麦门冬汤能减轻肺水肿程度，抑制或延缓肺组织出现炎症、纤维化，促进肺组织恢复。现代研究发现麦门冬汤[23-24]能抗炎、净化呼吸道、调节肺泡表面活性物质分泌等。麦门冬汤中麦门冬、半夏、人参、粳米，在中医中均能补脾益气，但在现代研究中发现能通过各个机制提高免疫力，改善呼吸系统，预防疾病进一步发展。

综上所述，麦门冬汤中除了能培土生金外，其中的麦门冬与半夏的比例完美地体现的润养肺胃、下化气痰而无滋腻碍胃、温燥伤阴之嫌，尽调不败而救之。在现代医学的研究下发现其能改善肺水肿及炎症反应，增强免疫力、抗肿瘤等。“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”故存一分津液，保一分胃气，便有一分生机，体现中医防治未病思想。

3 结语

以上所举为《金匮要略·肺萎》中原文及相应的治法方药，同是肺萎，虽证型不同，其各自特点不同，用药也侧重各异，但两方均有“培土生金”的“治未病”思想。虚寒肺萎主因中焦虚寒，土不生金所致，故治疗主以益气温阳，培土生金，炙甘草倍于干姜，重在温中焦之阳以温肺，治中以治上，先时治疗；而虚热肺萎为肺胃津伤，虚火上炎，肺气上逆，治以益气养肺胃，生津润燥，除麦门冬甘寒以养肺胃之阴，姜半夏降逆和胃，辛温润肺行津，更用大枣、粳米、甘草、人参四味以健脾益气，使津液得继，滋养后天之本，充卫气，是以补益肺卫，调其本源。先时治疗，以达未病先防、既病防变、病愈防复之功。