王耀光教授从三焦论治癃闭经验*

万颖颖，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主要症状的一种病症，临床患者痛苦不已，癃闭多由于肾与膀胱气化功能失调所致。癃闭之名首见于《内经》，《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为闭。”西医常见于各种原因所致的尿潴留，如前列腺增生、尿道结石、急慢性肾功能衰竭等。王耀光教授认为癃闭主要是三焦气化不利引起水液代谢障碍所致，在临床从三焦辨证角度来论治癃闭，三焦分为上焦、中焦、下焦，癃闭也可以分为上癃、中癃、下癃。王耀光教授是天津中医药大学博士研究生导师，天津市中青年名中医，全国第六批名老中医药经验继承工作指导老师，师从名老中医黄文政教授、吕仁和教授、薛伯寿教授、张伯礼教授、张大宁教授，从事中医临床及教研工作近30年，在各种肾脏病的研究和治疗上有丰富的临床经验和独特见解。笔者在跟师过程中，有幸聆听王教授教诲，现将其治疗癃闭的经验整理如下。

1 病因病机

“三焦者，决渎之官也。”五脏六腑之气血津液运行代谢依赖于三焦的气化调节。外邪侵袭，饮食不节，脊髓损伤，久病年老体虚等皆能导致三焦气机疏利失常，气血津液代谢障碍，肾与膀胱气化失司而发为癃闭。王耀光教授从三焦辨证角度将癃闭分为上癃、中癃、下癃。

1.1 上癃 王教授认为，上癃病位在肺、脑、膀胱，与肝、肾有关。在上焦感受温热邪毒，肺燥津伤，或脑部损伤，瘀阻气滞，皆会影响人体气机运行，上焦之气郁滞，则下焦肾与膀胱气化失司而致癃闭。

1.1.1 肺热壅盛证 温热邪毒侵袭人体，“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”故首犯于肺，肺燥津伤，水源枯竭；肺主行水，外邪犯肺，肺气行水功能失常，肺气肃降失司，三焦气化不利，无法将水液下输膀胱，则尿液无源，形成癃闭。李用粹在《证治汇补·癃闭》中说：“癃闭有肺中伏热，不能生水而气化不施者。”

1.1.2 脑性癃闭 指由于各种原因，如中风、脑外伤等致脑部损伤，瘀阻脉络，气机失常。脑为脑髓汇聚而成，《灵枢·海论》说：“脑为髓之海”。故名“髓海”。脑为“元神之府”，主感觉运动，脑髓损伤则神不全，神不全则气不行；瘀血阻滞气机，气机升降失常则运动失序，三焦气化失司，水液代谢障碍，形成癃闭。

1.2 中癃 中焦为气机升降之枢纽，若中焦气机斡旋失司，则一身上下之气运行失常而发为癃闭。饮食不节，损伤脾胃，脾气不升，浊阴不降；肝郁气滞，疏泄失司，三焦气机升降失常；脊髓损伤，督任二脉受损，小便失司。病位在肝、脾、膀胱，与肾有关。

1.2.1 脾气虚证 饮食不节，损伤脾胃，脾主运化水谷，运化失司，水源枯竭；脾主升清，“脾气散经，上归于肺”，脾气不升，则肺无法将水液下输膀胱，浊阴不降，气化无权，尿液无源，形成癃闭[1]。

1.2.2 肝郁气滞证 忧思、紧张等情志变化致肝郁气滞，肝主疏泄失司，三焦气机升降失常，导致水液代谢障碍，小便不通或通而不爽，形成癃闭。朱震亨曾于《格致余论·阳有余阴不足》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”[2]

1.2.3 脊髓损伤引起的癃闭 《灵枢经·寒热病》：“身有所伤，血出多，及中风寒，若有所堕坠，四支懈惰不收，名曰体惰。”由于外伤引起气滞血瘀、经脉受损或机体气血亏虚、经脉失养导致脊髓损伤，经脉受损，督任二脉，一源二岐，行于躯体之中央，共同调控机体的气血经络，二脉受损，则小便失司，形成癃闭[2]。

1.3 下癃 王教授认为，下癃多为虚实夹杂，本在肾虚，标在湿热，血瘀。病位在肾、膀胱，与脾有关。在下焦湿热内结膀胱，膀胱气化不利；瘀血结块，阻塞尿道，形成癃闭；久病者或老年者肾虚，肾之蒸腾气化功能失司，膀胱开合功能失常。

1.3.1 膀胱湿热证 外感湿热之邪或内生湿热侵袭膀胱，膀胱司开合，为“州都之官”“津液之腑”，湿热内结膀胱，膀胱开合失司，尿液排泄失常，则小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，形成癃闭。巢元方在《诸病源候论·小便不通候》中说：“热入于胞，热气大盛，故结涩，令小便不通，小腹胀满气急。”

1.3.2 肾虚血瘀证 病久体虚者或年老体衰者，多损伤肾阳，肾主水液，肾之蒸腾气化功能失司，则膀胱开合功能失常；病久者和年老者多气虚，气虚则无力推动血液运行，血液易瘀滞形成结块，阻塞尿道，形成癃闭。消渴日久，易耗伤肾阴，“无阴则阳无以化”，最终形成癃闭。常见于老年男性前列腺增生症。

老年男性前列腺增生症 前列腺增生属于有形之血聚集成结块，瘀血阻塞尿道，小便难以排出，形成癃闭。王清任《医林改错》：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”[3]在临床上，有些老年女性患者也会出现和老年男性前列腺增生症相似的症状，如排尿不畅、小便点滴而出或排尿困难。

《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。”人体水液代谢是由多个脏腑参与，共同完成的一个复杂生理过程。上焦之肺，为水之上源，宣发肃降而通调水道；中焦之脾胃，运化并输布津液于肺；下焦之肾、膀胱，蒸腾气化，使水液上归于脾肺，再参与体内代谢，下形成尿液排出体外。三焦具有通行元气、运化水谷、决渎水道等功能。此外，肝主疏泄，调畅人体气机的升降出入，肝的疏泄正常，人体气机调畅，则三焦气治，水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺，即“气行则水行。”故三焦气机顺畅即为“疏”，三焦水液代谢正常即为“利”[4]。三焦气化，即三焦调节水液代谢过程。三焦气化不利，人体气机升降出入失常，肾与膀胱气化失常，则水液代谢出现问题，形成癃闭。

脑性癃闭和脊髓损伤引起的癃闭是由于排尿反射中的高级中枢和初级中枢出现不可逆的受损，这些中枢神经对排尿行为具有不同调控功能，当这些中枢损伤时，可引起排尿反射减弱或者消失，使支配膀胱的神经功能失调，尿道内、外括约肌松弛和逼尿肌收缩障碍，导致尿液不能排出，引起尿潴留[5]。老年男性前列腺增生症是指前列腺增生，突入膀胱或尿道内，膀胱颈部或尿道受到压迫，引起排尿困难，小便不出。

2 辨证论治

鲧采取“水来土挡”的策略治水，结果治水失败；而大禹认为“治水须顺水性，水性就下，导之入海”，则水能够顺利往下流去，水路不会堵塞，通过疏通水道的办法治水成功。王教授治癃闭效仿大禹治水，认为三焦气化不利、肾与膀胱气化失常导致癃闭，提出疏利三焦是癃闭的根本治法，三焦为水液的生成敷布、升降出入的道路，三焦气治，则脉络通而水道利。在疏利三焦的基础上，根据癃闭的病机、所属的三焦部位病因，中药与针灸联合分以治之。

2.1 上癃

2.1.1 清肺泄热，通利小便 由于肺热壅盛，肃降失司，三焦气化不利，水道不利，表现为小便不畅或点滴而出，咽干口渴，呼吸急促，咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。治法治则以清肺泄热，通利小便为主，方用清肺饮、葶苈大枣泻肺汤等，临床加减可用杏仁、桔梗等以宣肺，“提壶揭盖”。

2.1.2 醒脑开窍，化痰祛瘀 由于脑部损伤，瘀阻脉络，气机失常，三焦气化失司，水道不利，表现为小便点滴而出或小便不通，尿量明显减少，半身不遂，偏身感觉异常，或神识不清，或口舌歪斜，言语蹇涩或不语。治疗上针药结合疗效明显，中药治疗以扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风、化痰祛瘀与养肝肾、益气血并用，如补阳还五汤或地黄饮子合五苓散加减。针灸治疗以国医大师石学敏的醒脑开窍、醒神调气针法，用醒脑开窍法先醒其神[6-7]，配以关元、气海、秩边，促使膀胱排尿肌功能及膀胱气化功能恢复，正常尿液则自能排出[8]。

2.2 中癃

2.2.1 升清降浊，通利小便 由于脾气不升，浊阴不降，临床表现为小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，纳呆，气短声低，舌淡苔薄，脉细弱。治以升清降浊，通利小便，方用补中益气汤合五苓散加减。

2.2.2 疏肝理气，通利小便 肝郁气滞，临床表现为小便不通或通而不爽，情志抑郁，或心烦易怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。治法以疏肝理气，通利小便为主，临床可用柴苓汤加减或沉香散合冬葵子散加减。

2.2.3 活血祛瘀、通利小便 脊髓损伤，临床表现为截瘫，半身不遂，肢体痿软不用，小便不通或点滴而出，临床治疗可针药结合，中药治法以活血祛瘀、利小便，方用血府逐瘀汤合五苓散。有研究认为针灸配合间歇性导尿治疗能改善脊髓损伤所致癃闭患者的膀胱功能，纠正尿流动力学异常，缓解临床小便不利的症状[9]。

2.3 下癃

2.3.1 清热利湿，通利小便 湿热内结膀胱，膀胱气化不利，小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦，渴而不欲饮，舌红苔黄腻，脉数。法以清热利湿，通利小便。方用八正散。

2.3.2 温肾化气，活血祛瘀，通利小便 常见于老年男性前列腺增生症和女性前列腺增生症，临床肾虚多兼杂瘀证，小便不通，排出无力，面色 白，畏寒肢凉，腰膝酸软无力，舌胖淡，苔薄白，脉沉细。治以温肾化气，活血祛瘀，方用肾气丸合代抵挡丸。对于膀胱气化不利的良性前列腺增生症，临床可以用五苓散加减治疗[10]。

王教授从三焦论治癃闭思想来源于全国名老中医黄文政教授，吸取黄老“疏利少阳三焦”的学术思想[11]并运用于临床。王教授认为，治上癃时，应兼治肝，疏理中焦气机，使之上中气机通畅；治中癃时，应兼治肾，使下焦气机疏通，则中下气机一气通畅；治下癃时，应兼治脾，脾肾同治兼行水，疏理中下焦气机，使之上中气机通畅，气行水行，则水液能够顺利下流，三焦气机水液通畅。

王教授自学彭静山所创之眼针，并将“疏利少阳三焦”思想运用于针灸，擅长用针药结合治疗排尿障碍疾病，如尿滁留、尿失禁和尿频，针灸具有双向调节作用，可以纠正排尿障碍。癃闭责之三焦气化不利、肾与膀胱气化失常，疏利三焦针法选取眼周穴位之中焦、下焦、肝区、肾区、肺区、膀胱区，斜刺，留针20 min；体针选取百会、水分、关元，双侧列缺、足三里、三阴交、太溪等穴位，直刺，留针20 min，平补平泻。这些穴位可疏利三焦，行气运湿，气机升降得以恢复，水液代谢得以运行有序。中药与针灸联合运用，眼针及针灸诸穴可强有力地激发经气传导，加强全身水道的疏通作用，使水液运行正常，临床获得明显效果[12]。

大禹治水之法，疏通水道，因势利导，高处凿通，低处疏导。治癃闭如治水，除了疏利三焦，还应该注意病情的轻重缓急，急则治标，缓则治本，当小便不利严重，滴水不出，腹大如鼓，危及生命，此时应立即进行导尿术，以缓其急，消除生命危险后再用药物或针灸来治疗。

3 典型病案

3.1 验案一 患者女性，42岁，初诊：2018年1月12日。患者于2018年1月初因感受风寒，出现恶寒，发热，体温38℃，鼻塞，流清涕，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。患者自服感冒药（具体不详），效果不佳，第3天出现排尿困难，点滴而出，遂前往天津中医药大学第一附属医院，于王教授门诊进行诊治，刻诊：神清，精神可，排尿困难，点滴而出，乏力，咽喉痛，不红，有痰易咯，不恶寒，下腹疼，大便每于半夜解，舌红，脉滑数。患者既往风湿病6年，于2018年11月已治愈。平素性情急躁，易焦虑。

西医诊断：尿滁留。

中医诊断：癃闭（上癃），肺热壅盛证。

治以清肺泄热，利尿通淋。方用葶苈大枣泻肺汤合八正散加减。葶苈子30 g，大枣50 g，黄芩10 g，苏叶 10 g，百合 30 g，橘红 20 g，陈皮 10 g，炙枇杷叶20 g，桑叶 10 g，熟大黄 10 g，冬葵子 30 g，王不留行 30 g，茯苓 20 g，川木通 10 g，杏仁 10 g，车前草30 g，灯芯草 6 g，泽泻 20 g。共 7付，水煎服，每日1剂，分温二服。嘱避风寒，节饮食，调情志，多饮水。

2诊：2019年1月19日。患者自述仍腹痛，排尿较前通畅，日尿量增加，大约1 500 mL，咽喉不疼，无痰，大便如前，仍乏力，舌红，脉滑数。予中药7付，前方去橘红、炙枇杷叶、桑叶、杏仁、陈皮、苏叶，加竹叶 10 g，瞿麦 20 g，莲须 6 g。

3诊：2019年1月26日。患者自述排尿较前通畅，腹痛好转，时乏力，舌红，脉滑数。法以补虚活血利尿。予中药7付。

生黄芪 30 g，炒白术 20 g，乌药 10 g，小茴香10 g，冬葵子 20 g，王不留行 20 g，川木通 10 g，丹参10 g，瞿麦 20 g，川牛膝 20 g，鹿角霜 10 g，桂枝10 g，茯苓 20 g，泽泻 20 g，马齿苋 20 g，竹叶 10 g。

4诊：2019年2月16日。患者自述排尿较前通畅，腹不痛，乏力好转，肠鸣，生气时肠鸣加重，中午肠鸣，平卧时肠鸣，坐位不肠鸣，舌红，脉弦沉。予中药14付，前方去丹参、瞿麦、川牛膝、鹿角霜、泽泻，加秦皮 10 g，炒麦芽 20 g，川楝子 10 g，郁金 10 g，大枣5枚。

按语：患者感受风寒，郁而化热，邪热壅肺，肃降失司，平素性情急躁易焦虑，肝郁气滞，病位在肺、肝，与膀胱有关，从三焦辨证为上癃，证属邪热壅肺证。肺失肃降，肝失疏泄，三焦气化不利，水道不利，膀胱失司，发为癃闭。治以清肺泄热、利尿通淋，方用葶苈大枣泻肺汤合八正散加减。葶苈子、大枣、杏仁宣泄肺利水，“提壶揭盖”，黄芩、炙枇杷叶、桑叶、百合清泻肺热，冬葵子、王不留行、川木通、车前草、灯芯草、茯苓、泽泻利尿，大黄荡涤邪热，使热从大便而出；苏叶、橘红、陈皮理气燥湿化痰。1诊时，患者排尿较前通畅，泻热已去，故去泻热之品，加竹叶、瞿麦、莲须以增强利尿通淋之力。3诊时仍乏力，排尿较前通畅，腹痛好转，治以温肾行气，活血利尿，川牛膝引药下行。4诊时患者症状均好转，出现肠鸣症状，用炒麦芽、大枣消食和中，郁金、川楝子治以行气解郁。在各阶段治疗中，王教授注重疏利三焦气机，三焦气机通畅一体，气行水行，水液自然得下。

3.2 验案二 患者男性，81岁，初诊：2018年11月5日。患者于2018年8月初发现肛门有一肿块，于天津市人民医院诊断为痔疮，并行痔疮切除手术。术后遗留排尿困难，点滴而出，尿量少，小腹胀大，彩超示膀胱充盈，诊断为尿潴留，遂行导尿术，后检查发现前列腺肿大，服药（具体不详）2月余，疗效不佳。刻症：神清，精神可，排尿困难，不能自主排尿，夜尿/日尿比为2/1，乏力，大便难解，舌淡脉沉细。

西医诊断：尿滁留。

中医诊断：癃闭（下癃），肾虚瘀阻证。

治以温肾化气，活血祛瘀，通利小便。予：针灸1次，中药14付。生黄芪20 g，生白术20 g，川木通10 g，冬葵子 30 g，王不留行 30 g，葶苈子 30 g，防己10 g，火麻仁 20 g，桂枝 10 g，茯苓 20 g，泽兰 20 g，泽泻 10 g，郁李仁 20 g，山茱萸 10 g，小茴香 20 g，枳壳20 g。共14付，水煎服，每日1剂，分温二服。嘱避风寒，节饮食，多饮水。

眼针：眼周穴位之中焦、下焦、肝区、肾区，膀胱区，斜刺；体针选取百会、水分、关元，双侧列缺、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪等穴位，直刺，平补平泻，留针20 min。

2诊：2018年11月24日。患者自己观察，夜尿/日尿比例改善，大便较前好转，尿液清，仍不能自主排尿。予：针灸1次，中药7付。前方去：冬葵子、王不留行、火麻仁、山茱萸、小茴香、枳壳。加：木通10g，浮小麦 20g，扁豆 10g，炒薏苡仁 10g，竹叶 10g。共7付。11月25日针灸1次，穴位和手法如前。

3诊：2018年12月1日。患者自述11月28日拔除尿管，立即能自主排尿，夜间排尿6～7次，日间排尿5～6次，大便较前通畅。予：中药7付；针灸1次，穴位和手法如前。

生黄芪20 g，生白术20 g，冬葵子30 g，王不留行 30 g，川木通 10 g，小茴香 10 g，桂枝 10 g，茯苓20 g，石韦 10 g，白头翁 20 g，竹叶 20 g，瞿麦 10 g，车前草20 g，山茱萸10 g，浮小麦20 g，火麻仁20 g。

按语：患者年老体虚，肾气衰，血液易瘀滞，形成结块，阻塞尿道，小便不利，发为癃闭。病位在肾与膀胱，从三焦辨证为下癃，证属肾虚瘀阻证，针药结合治疗。中药治以温肾化气，活血祛瘀，通利小便。生黄芪、生白术益气健脾，川木通、冬葵子、王不留行、葶苈子、防己、泽泻利水通淋，桂枝、泽兰、茯苓温通血脉，活血祛瘀，通利小便，山茱萸、小茴香、枳壳共奏温肾暖肝行气之力，火麻仁、郁李仁润肠通便兼下气利水。肝脾肾同调，后天之精以助先天之精，三焦气机通畅，水液得下。配以疏利三焦针法，以疏利三焦，健脾益肾行水，针药并治，标本兼顾，疗效确切。

4 小结

临床上论治癃闭或从理论，或从治疗方法，如药物、针灸、针药结合等，比较单一。笔者介绍了王耀光教授从三焦论治癃闭，理法方药对应。癃闭的基本病机为三焦气机不利，水液代谢失常，肾与膀胱气化失司，将癃闭分为上癃、中癃、下癃，并分以辨证论治，提出疏利三焦是癃闭的根本治法，用中药配合疏利三焦针法以综合治疗，临床疗效可观，在治疗过程中王师注重恢复三焦气化功能，三焦利则水道通。