关注老年单纯收缩期高血压

文/中日医院心脏科主治医师 罗 荷 主任医师 陈改玲

我国已步入老龄社会，老年人高血压患病率持续增加，据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》数据显示，2012年我国≥60岁人群高血压患病率上升至58.9%。与中青年高血压患者相比，老年高血压的特点主要表现为单纯收缩期高血压、脉压增大、血压波动大、易发生体位性低血压及餐后低血压、与多种疾病并存、并发症多，其中单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型，需根据患者的具体情况进行个体化治疗。

为什么老年人会发生单纯收缩期高血压

在老年高血压患者中有半数以上是单纯性收缩期高血压，即收缩压≥140毫米汞柱而舒张压＜90毫米汞柱。老年人随着年龄的增高收缩压升高，但舒张压呈降低趋势。与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，是心脑血管事件更重要的独立预测因素。

人到了五六十岁之后，收缩压增高和脉压差增大越来越显著。这是因为随着年龄的增大，动脉硬化日趋严重，大动脉的弹性和伸展性降低，缓冲能力降低，导致心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内迅速增加的血容量得不到缓冲，同时因小动脉硬化程度加重，外周血管阻力增大，从而导致收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大。

舒张压过低会对机体产生哪些影响

正常情况下，心脏收缩期冠状动脉血流量只有舒张期的20%～30%，冠状动脉的血流量主要由舒张压决定，过低的舒张压可导致冠状动脉血流灌注不足。研究显示，不同患者所能耐受的舒张压最低值不同，但多数证据显示，单纯性收缩期高血压患者舒张压＜70毫米汞柱发生心脑血管事件风险显著增加。

老年高血压患者降压治疗目标

老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。对于收缩压为140～149的老年高血压患者，可考虑使用降压药物治疗；对于≥65岁、血压≥150/90毫米汞柱的老年高血压患者，建议开始药物治疗，推荐目标血压首先降至＜150/90毫米汞柱，若能够耐受可降低至140/90毫米汞柱以下；≥80岁的老年人，收缩压≥160毫米汞柱开始药物治疗，应降至＜150/90 毫米汞柱。老年高血压患者在治疗过程中，需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。

对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗策略，首先将血压降低至＜150/90 毫米汞柱，耐受良好者可降低至＜140/90毫米汞柱；对于年龄＜80岁，且一般状况好、能耐受的老年患者，可进一步降至＜130/80毫米汞柱；≥80岁的患者，建议降至＜150/90毫米汞柱，如能耐受降压治疗可降至＜140/90毫米汞柱。

药物治疗原则

舒张压过低的单纯收缩期高血压是老年高血压治疗的难点。

●舒张压＜60毫米汞柱时，降压治疗的前提是不能加重舒张压的降低。

●如收缩压≥ 150毫米汞柱、舒张压为60～90毫米汞柱，可选用1种降压药物或联合治疗，尽可能使舒张压≥60毫米汞柱。

●如舒张压＜60毫米汞柱、收缩压＜150毫米汞柱，宜观察，可不用药物治疗 ；如收缩压≥150毫米汞柱，可谨慎使用小剂量降压药物治疗。

降压药物可选择小剂量利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

对于老年单纯收缩期高血压的治疗要重视舒张压过低所带来的潜在风险，尤其对于高龄老人或合并缺血性心脏病的患者，需平衡其获益和风险，在依据循证证据的前提下，做到个体化药物治疗。应用降压药物时，应从小剂量开始，并在家自测血压，也可进行24小时血压监测。