经腹超声在孕中期胎盘前置诊断中的应用

周玲，游岚岚，杨君，葛敏

(1.西南石油大学校医院；2.成都医学院第一附属医院超声科，四川 成都 610500；3.德阳市旌阳区妇幼保健院，四川 德阳 618000)

正常情况下，胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如附着于子宫下段或覆盖于宫颈口处，低于胎儿先露部，临床称之为前置胎盘，是围产期的常见并发症[1]。在孕早期(11～14 w)胎盘低置或覆盖宫颈内口的发生率为42%，20～24 w的孕中期为3.9%，妊娠晚期或分娩期前置胎盘的发生率为0.5%～0.9%，临床将妊娠晚期和(或)分娩期胎盘前置称为持续性胎盘前置[2]。持续性前置胎盘是产妇妊娠中出血的重要原因，且增加分娩过程不易控制大出血的发生率，增加子宫切除风险，严重者甚至可因失血更多导致弥散性血管内凝血、感染、多器官功能衰竭、希恩综合征等，影响母儿的生命安全[3-4]。准确预测持续性胎盘前瞻合理安排产前随访时间、指导治疗和判定预后，有利于降低前置胎盘导致的母儿并发症，减少医疗资源浪费[5]。孕周越早超声预测持续性前置胎盘的效能越多，伴随孕周增加，逐渐升高，我国孕妇超声胎儿检查的时间多在18～24 w的孕中期，选择此时行超声检查前置胎盘是预测持续性前置最佳时间[6]。阴道超声对前置胎盘的诊断效能较高，但阴道超声检查时间长、专业要求高，不利于胎盘前置状态的筛查[7]。本研究观察了经腹超声和经阴超声联合诊断孕中期胎盘前置状态的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2017年9月在我院进行孕期检查的854例孕妇作为研究对象，最终临床确诊前置胎盘76例，包括完全性前置胎盘19例，部分前置胎盘25例，边缘性前置胎盘17例，低置胎盘15例。纳入标准：孕18～24 w孕妇；年龄20～40岁；单胎妊娠；同时接受经腹超声和经阴道超声检查；无检查禁忌证；孕妇和家属对研究知情并签署知情同意书。排除标准：多胎妊娠；未取得知情同意书者；已纳入其他临床研究者；精神疾病或认知障碍，不能正确理解研究内容者。纳入的854例孕妇，年龄22～38岁，平均年龄(30.74±5.16)岁；产次：初产妇572例，占66.98%，经产妇282例，占33.02%；孕周18～24 w，平均(22.05±1.72)w；有剖宫产史102例，占11.94%；人流史276例，占32.32%；子宫肌瘤剔除史46例，占5.39%。

1.2 研究方法

1.2.1 经腹超声

所有孕妇均采用西门子S200HD型彩色超声诊断仪检查，探头频率1～5 MHz，患者适量饮水，使膀胱处于充盈状态，规整保持仰卧姿势，探头置于腹部，观察孕妇胎盘下缘—宫颈内口位置关系，测量两者之间距离，判定前置胎盘和分型情况，如孕妇宫颈内口位置关系成像显示模糊，操作者可采用左手配合探头适当上推，直至可充分显露宫内口[8]。

1.2.2 经阴道超声

探讨频率5～10 MHz，检查前排空膀胱，取截石位，充分暴露会阴位置，常规外阴消毒，均匀涂抹耦合剂至探头后，套入保护薄膜，探头呈矢状搜查切面置入，完整显示宫颈内口及附近宫壁，多角度观察胎盘与宫颈内口的关系。

1.2.3 前置胎盘的超声诊断标准

胎盘完全覆盖宫颈口为完全性前置胎盘，宫颈内口部分胎盘组织覆盖为部分性前置胎盘，胎盘下缘已达宫颈内口边缘但未覆盖宫颈为边缘性前置胎盘，胎盘下缘附着于子宫下段诊断为低置胎盘[9-10]，见图1-2。

1.3 观察指标

以孕28 w后超声、阴道检查或产后确定胎盘位置异常者作为临床确诊标准[11]，观察经腹超声和经阴道超声对前置胎盘的检出率，观察经腹超声和经阴道超声检查的符合度。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0进行统计学数据处理。计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，以临床诊断为金标准，绘制经腹超声和经阴超声诊断前置胎盘的灵敏度、特异性、阴性预测值、阳性预测值、符合度和曲线下面积(AUC)、95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 经腹和经阴道超声前置胎盘检出情况

经腹超声共检出前置胎盘67例，检出率7.85%，经阴超声检出71例，占8.31%，最终临床确诊前置胎盘76例，占8.90%。经腹超声、经阴道超声、临床确诊完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘及总前置胎盘检出率相比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 经腹和经阴道超声前置胎盘检出情况

2.2 经腹超声和经阴道超声诊断前置胎盘的临床价值

经腹超声和经阴超声与临床诊断病例相比较见表2。

表2 经腹超声和经阴超声患者病例相比较

ROC曲线(见图3)显示，经腹超声诊断前置胎盘的灵敏度为82.89%，特异性为99.49%，阳性预测值为94.03%，阴性预测值为98.35%，符合度为98.01%，AUC为0.912，95%CI为0.891～0.930；经阴道超声检查诊断前置胎盘的灵敏度为92.11%，特异性为99.87%，阳性预测值98.59%，阴性预测值为99.23%，符合度为99.18%，AUC为0.960，95%CI为0.944～0.972，经阴道超声AUC高于经腹超声，差异有统计学意义(Z=2.868，P=0.004)。经腹超声及经阴超声双阳性诊断前置胎盘的灵敏度为80.26%，特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值98.11%，符合度98.24%。经腹超声及经阴超声之一阳性诊断前置胎盘的灵敏度为98.68%，特异性为99.49%，阳性预测值94.94%，阴性预测值99.87%，符合度为99.41%。

3 讨 论

前置胎盘发生与子宫内膜病变和损伤、生育年龄增加、剖宫产、辅助生殖技术等密切相关，近年来发病率呈逐渐升高趋势[11-12]90-93。前置胎盘对孕妇和胎儿的健康和生命均有一定威胁，早期发现前置胎盘，及时有效的处理有利于孕妇和胎儿的健康和安全。妊娠第6～7周胎盘组织开始形成，9～10 w超声可观察到妊娠囊壁，10～12 w可较清晰显示胎盘边缘，随着妊娠时间的延长，子宫下段逐渐发育，胎盘位置上移，不同时间超声检查存在明显差异[13]。研究[14-15]显示，妊娠12～16 w时超声诊断前置胎盘预测持续性胎盘前置的阳性预测值仅为5.1%，敏感度为80%，18～20 w时阳性预测值为19%，敏感度为100%，24～27 w时阳性预测值则增加为49%。国内产妇多于18～24 w行胎儿畸形筛查，常于这个时间段行前置胎盘检查，以预测持续性前置胎盘的发生[16]。本研究参照有关研究，选择18～24 w孕中期孕妇进行研究。

超声是检测前置胎盘的最常用方式，临床工作中常采用经腹部超声和经阴道超声方式诊断孕中期前置胎盘，两者各具有优势，超声检查的广泛应用，提高了前置胎盘诊断的准确率[17]。经腹超声简单、安全，可避免操作失误导致的出血，降低感染发生率，易于被孕妇和家属接受，但经腹超声需要膀胱，易受胎儿、体型肥胖等因素干扰，膀胱充盈过度则可挤压子宫前壁下段，影响诊断准确性[18]。经阴道超声图像质量好，分辨率高，离宫颈内口近，可清晰显示子宫颈管，判定胎盘下缘，但经阴道超声增加出血和感染的风险，费用高于经腹超声，对于存在阴道出血孕妇则是禁忌症，不适于用于临床筛查[19]。

本研究观察了经腹超声与经阴道超声孕中期诊断胎盘前置状态检测中的临床价值。结果显示，经腹超声和经阴道超声完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘及总前置胎盘检出率相比较差异均无统计学意义，经阴道超声检查诊断前置胎盘的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、符合度、AUC均高于经腹超声，结果与国内多数研究[10，20]12-13相符，提示经阴超声孕中期前置胎盘的临床价值高于经腹超声。本研究观察了经腹和经阴超声不同联合方式对前置胎盘的诊断价值，结果提示，经腹和经阴双阳性诊断前置胎盘特异性达100%，高于单独经腹或经阴超声诊断，说明经腹和经阴超声双阳性诊断前置胎盘可降低误诊率，有利于前置胎盘的确诊；经腹或经阴超声之一阳性诊断前置胎盘的灵敏度为98.68%，高于单独经腹和经阴超声诊断，说明经腹和经阴超声之一阳性诊断前置胎盘可降低漏诊率，有利于非胎盘前置的排除。

综上所述，经腹超声和经阴超声均是孕中期胎盘前置的常用检查手段，二者不同方式联合应用有助于胎盘前置的诊断及排除，值得临床推广应用。

(此文图1-3见附页6)