改良角膜结膜移植术治疗猫坏死性角膜炎病例

胥辉豪，金艺鹏，张 迪，林珈好，董浩迪，黄 颖，李淑敏，叶张杰，高嘉枫，曾皓然，贺闪闪，熊骏仪，冯雪倩，唐 静，郑小波，林德贵

(1.西南大学动物科学学院，重庆 荣昌 402460；2.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193；3.重庆市友好动物医院，重庆 江北 400020)

角膜作为眼球最为重要的屈光组织结构具有其独特的生理结构与组织特点，由于其特定的生理位置，使得角膜疾病是小动物临床上最常见的眼科疾病。猫科动物角膜半径以及所占眼表比例相对于常见家畜更大，因此更容易由于各种病因导致出现不同类型的角膜损伤。坏死性角膜炎又称为角膜腐骨、角膜木乃伊化等，罕见于犬，几乎是猫所特有的一种角膜疾病。尽管任何品种的猫均可出现该情况，但是波斯猫、缅甸猫、喜马拉雅猫、暹罗猫、加菲猫等似乎更容易受到影响。

角膜坏死病灶通常历经一个发生与发展的过程，早期阶段或许病灶范围较小、颜色淡、累积角膜层次浅。根据个体差异，会在一定的时间内加重病情。不同阶段可采用相应的治疗手段，但往往最终需要面临手术治疗。对于该疾病的手术治疗方法较多，例如角膜板层切割配合角膜接触镜、角膜板层切割配合结膜瓣、角膜板层切割配合第三眼睑遮盖、角膜板层切割配合角膜巩膜移植等。上述方法均能将坏死区域移除，但后期可能会在坏死区域留下不同程度的疤痕化，不同程度地影响动物视力(大多数病例坏死区域位于视轴区)。角膜巩膜移植术尽管能够保证坏死区域的透明度，但是巩膜切割可能会造成出血量大，以及外周角膜覆盖区域瘢痕化严重等情况。综上所述，角膜结膜移植术同时兼顾了病灶区域透明度以及外周角膜光学，术后恢复快，视力保留良好，值得在小动物临床上广泛使用。笔者现将一典型病例报告如下。

1 发病情况

2017年7月，重庆市一畜主将自家饲养的加菲猫带来就诊，主述该猫10月龄，定期完成免疫、驱虫程序，日常饮食排泄均正常。半月前双眼出现流泪、闭眼、眼睑肿胀以及揉搓眼睛等行为，进行局部滴眼治疗后未见好转，随后转至本院就诊。

2 临床检查

对该猫的临床检查，雌性，体重7 kg，精神尚可，警觉性强，体温(T)：39 ℃，呼吸(R)：35次/min，脉搏(P)：135次/min，血压(BP)：140 mmHg(收缩压)，X线检查心脏及胸腔内正常；血液/生化指基本正常。

3 眼科检查

该猫右眼中度眼睑痉挛，分泌物较多。局部丙美卡因滴眼后可见角膜中央靠近6点钟方向有一接近椭圆形的黑色坏死凸起，病灶周围角膜水肿以及炎性浸润，浅表新生血管爬行至坏死处；结膜轻度水肿、充血；未见眼睑内翻、倒睫、异位睫等组织异常；第三眼睑结膜轻度充血、水肿，且有轻微的第三眼睑突出表现；STT：OS：17 mm/min，OD：29 mm/min；IOP：OS：13 mmHg，OD：8 mmHg；荧光素染色：OD：阳性；OS：阴性OD；PLR：OU直接和间接(阳性)；眼睑反射：OU阳性；恫吓反射：OU阳性；裂隙灯检查：OD病灶区无法穿透，周边角膜水肿增厚，轻微前房闪辉，前房深度正常；虹膜：瞳孔轻微缩小，无肿胀、粘连迹象。

最终诊断为该猫右眼患有严重的角膜坏死，结合各方面情况，与畜主充分交流后，决定对该猫右眼进行角膜板层切割配合角膜结膜移植术。

4 治疗

4.1 术前药物治疗 使用生理盐水冲洗患眼，局部硫酸阿托品眼凝胶扩瞳以缓解睫状肌痉挛，防止虹膜粘连；术前右眼局部给予广谱抗生素眼药防止继发感染。

4.2 手术治疗 术前禁食8 h，禁饮4 h，建立静脉通路；诱导麻醉前20 min皮下注射阿托品，0.04 mg/kg·bw；右美托咪定5 μg/kg·bw混合布托啡诺0.2 mg/kg·bw，2 mg/kg·bw丙泊酚静脉缓慢推注诱导麻醉，异氟烷维持麻醉；动物仰卧保定，右眼朝上，塑性固定头部位置；放置血压、心电监测装置；设置显微镜放大倍数(10×)；术眼剃毛，1 ∶10聚维酮碘溶液对外周皮肤进行消毒；放置手术创巾、眼科手术贴膜，常规开睑；1 ∶50聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，随后使用生理盐水反复冲洗干净；使用限制深度角膜切割刀(约0.35 mm)沿角膜病灶外周做一矩形切口，显微有齿镊牵引游离坏死角膜组织，确保基质层坏死组织彻底切割，剩余部分坏死组织使用隧道刀小心分离、切割。随后使用角膜刀沿之前矩形切口垂直延伸至12点方向健康眼表角巩膜缘处，使用隧道刀沿预先分离的切割深度水平板层推进健康角膜组织直至角巩膜缘；使用角膜刀小心分离浅层角巩膜缘，随后使用结膜剪分离球结膜到达理想长度，角膜剪移除前端坏死角膜病灶，修建角膜、结膜组织；生理盐水冲洗眼表，调整植片吻合植床；使用9/0可吸收缝线首先结节缝合矩形植片的顶端与两侧，随后依次对称缝合两侧角膜、结膜组织；完成缝合后眼表涂抹辉瑞眼膏；使用5/0缝线将第三眼睑扣状缝合到对侧球结膜上，最后靠近外眦处使用5/0美容缝线减张缝合1～2针闭合上下眼睑，手术完毕。

4.3 术后治疗 待动物完全苏醒后佩戴眼科脖圈防止自残，术后每日清洁眼周分泌物，沿内眦处局部给予重组人表皮生长因子6～7次/d,连用1周；局部给予盐酸头孢甲肟滴眼液，1次/2 h，连用1周；术后7 d后拆除上、下眼睑以及第三眼睑缝线，植片略微生理性水肿，辉瑞眼膏每日3次,连用1周，透明质酸钠每日4～6次,连用2-3周；术后8周，角膜植片完全透明，无任何炎症与排斥迹象，仅结膜覆盖区域有极浅的瘢痕，瞳孔仍可见；眼表局部奥布卡因麻醉后使用结膜剪沿角膜结膜移植片基部切断与球结膜联系，荧光素染色确定角膜完整后局部给予环孢霉素2次/d,连用2-3周，典必殊3次/d,连用2周,进一步消除瘢痕化。术后近1年回访，角膜健康度良好，无复发现象。

5 小结与讨论

坏死性角膜炎是猫常见的一种眼表疾病，根据病因可分为原发性与继发性两大类，其中原发性角膜坏死偶见于没有角膜病史的纯种猫，推测与基因有关；而继发性角膜坏死的病因一般包括有：兔眼、眼睑内翻、倒睫、泪膜异常、疱疹病毒感染、格状切开等，并且更常见于慢性角膜溃疡后[1]。角膜表现为典型的淡黄色至深棕色或琥珀色颜色变化[2]。该疾病往往引起角膜基质层受累，并可能伴随着不同程度的上皮丢失[3]。虽然目前其确切的发病机理还不清楚，但该病常见于波斯猫、喜马拉雅猫、加菲猫等品种，且具有角膜溃疡病史的动物更具有易感性[4]。约有50%患有角膜腐骨的猫角膜组织活检中能检测到疱疹病毒[5]，局部使用糖皮质激素也可能会诱发该疾病[6]，使用格状切开术治疗猫惰性溃疡同样也可能会导致角膜坏死。受累的角膜病灶病理组织学特点为脱细胞层的角膜基质被血管化和白细胞所包围，并且大多数情况下没有黑色素以及卟啉化合物的存在[7]，同时也注意到凋亡细胞以及凋亡理论在该病的发病机制中扮演着重要角色[8]。也有研究提示，角膜腐骨可能来源于黑色素颗粒。不同个体的角膜坏死区域差异较大，面积范围可从1～2 mm到占据整个角膜的一般区域，其深度也可从浅表的基质层延伸到后弹力层。早期病灶或许没有血管化，而中后期则可能出现明显的新生血管爬行以及炎性细胞浸润。角膜敏感性会随着病情的发展而下降，眼部疼痛感也随之逐渐增加,而泪膜破裂时间以及结膜杯状细胞数量几乎不受影响[9]。早期轻微的坏死情况可密切保持观察，同时配合局部药物控制炎症或感染。绝大多数病灶均进一步发展，最终需要接受手术治疗。坏死的角膜组织主要通过角膜板层切除术来移除。如果病灶较浅，或许不需要进行移植手术，但是建议愈合期间在缺损处覆盖柔软的角膜接触镜以及睑缘缝合术来降低复发的机会，并且需要密切观察病情发展。如果切除的程度较深，那么进行组织移植将是必要的。结膜瓣覆盖可帮助防止复发[10]，促进角膜基质层的修复，但是该方法的局限性是会形成一定的瘢痕，尤其对于坏死区域位于角膜中央视轴区的情况下，术后将会影响动物视力。此外，猪小肠黏膜下层、羊膜移植材料以及牛心包补片等也可用于猫角膜腐骨切除后的修补手术[11-13]，这些材料同样具有修复角膜的作用，然而缺点是价格昂贵、难以获得以及储存，最为重要的是，当角膜愈合后仍然会在切割处产生较为明显的瘢痕。改良后的同种自体角膜移植术是将病灶切割后板层移动临近的健康角膜来覆盖患处，外周角膜区域使用菲薄的结膜组织覆盖，该方法最大的优点在于，不存在免疫排斥反应，能够保证视轴区域的光学效果，术后恢复时间快。值得注意的是，该疾病存在一定几率的复发性，但是手术治疗至少能够在较长时间内维持动物视力以及缓解不适[14]。

笔者成功实施了几十例改良式板层角膜移植术，本文就一典型病例的诊治进行讨论，旨在为该技术在小动物临床上广泛推广奠定理论与实践基础。