县域三级公立医疗机构快速发展过程中医保工作的探索

徐辉

（金堂县第一人民医院.四川大学华西医院金堂医院 四川成都 610400）

成都市金堂县第一人民医院在四川大学华西医院的领办下，硬软件综合实力得到巨大的提升的同时，医保工作着重提升自身建设，探索精细化、信息化管理模式，紧贴政策导向，落实药品“4+7”及肿瘤靶向药物等高值药品政策，探索医保“一站式”结算等便民措施，使当地群众就医获得感、幸福感、安全感更加充实。

一、医院基本情况 金堂县地处成都平原东北部，距市中区30 公里，辖区人口近90 万。金堂县第一人民医院始建于1944年，是县域内集医疗、预防保健、科教研于一体的三级乙等综合性医院。医院占地120 亩，总建筑面积80000 平方米，实际开放床位913 张。2015年1月被国家卫计委列为国家重点扶持500 家县级医院之一。2016年6月，金堂县政府与四川大学华西医院签署深化合作办医协议，由华西医院以“在线+在位”模式领办，成为四川大学华西医院紧密型医联体单位。

华西领办三年来，通过华西管理团队直接管理，聘请华西专家担任学科主任，远程会诊，建立医联体双向转诊绿色通道，合作科研及教学等方式，使华西优质医疗资源下沉，让金堂县的老百姓在县域内就能享受华西优质医疗资源的同质化服务。期间医院累计开展新技术项目66 项，多项技术填补了县域空白。成功创建全科医生转岗培训基地、国家级卒中中心、国家级胸痛中心；国家“863”计划子课题成功结题，多项科研课题获成都市科研立项，发表论文近百篇；启动华西-金堂“全生命周期健康管理队列研究”项目；2018年，医院荣获全国“医联体探路先锋奖”。

二、医疗、医保服务人群同步增长 2016年，华西医院领办我院后，随着医院服务能力有效提升，医院2018年门急诊人次达到50 余万人次，住院人次达到3.9 万余人次，住院手术8 千余台次，较领办前的 2015年分别提升了 35.4%，34.2%，30.3% 。2018年基本医疗保险共结算28285 人次，较2015年提升了38%。医疗、医保工作服务人群同步大幅度增长。

三、医保管理工作的探索

（一）强化医保工作的管理与建设 华西领办后，医院医保管理工作逐步实现从“粗放式”管理向“精细化”管理的转变。通过成立“一把手”负责的医保管理领导小组，医院、医保科、临床医技科室三级责任监督管理体系，责权分明。医院结合自身情况建章立制，建立《临床科室医保考核制度》、《医保工作院科责任制度》等多项制度，使医保管理工作程序化、规范化。加强医保人才队伍建设，调任医务科副科长担任医保科科长，让医保工作和医政医管工作更加紧密的结合。医保科与临床的沟通过程中也因为有了医政管理人员的加入变得更加顺畅。鼓励具有高级职称的临床医疗技术人才投身医疗保险工作，逐步增加临床医疗、护理专业，医疗保险专业出身的人员比重。目前医院医保科，医疗高级职称人员占比达到15%，临床医学专业人员占比达到40%，医疗保险专业人员占比达到20%。加强业务学习，强化医保政策培训和宣传，邀请四川大学华西医院医保办、医保局专家来院从医保协议释义、大数据智能审核分析、医保药品目录解析，医保热点政策解读等方面对全院职工进行培训，进一步提升医保科业务能力的同时，让临床一线工作人员熟悉医保政策，合理运用医保规则，规范医疗行为，避免违规扣款。加强对临床科室的督导，及时传达医保审核过程中发现的相关问题，对涉及“三合理”，“七吻合”的情况，督促科室整改并纳入科室质量考核体系与绩效挂钩。发挥医保与临床之间的桥梁作用，对临床科室提出的合理建议进过筛选论证后，及时反馈到医保数据平台。目前医院在医保智能审核数据上，已经有数条合理建议被成都市医保局采纳，调整了部分审核规则，促进医保智能审核规则不断完善。

（二）全面落实医保政策，切实降低医疗费用，提升人民群众就医获得感。根据2019年3月19日成都市人民政府办公厅发《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》，我院紧贴政策导向，按照文件精神立即做了相关工作的部署安排。我院目前“4+7”中标药品共22 种，其中包括多种常用肿瘤靶向药物。截止 2019年6月30日，我院共使用“4+7 药品”423965 片 / 袋，药价平均降幅达50%，为患者节省医疗费用近百万元。在很大程度上缓解了当地患者就医的经济压力，特别是慢性病、肿瘤性疾病患者“看病贵”的突出问题，得到了极大的改善，人民群众就医获得感得到提升。

（三）积极探索医保便民服务措施，提升人民群众就医幸福感 积极探索建立更全面的“一站式”医保结算服务方式，在基本医疗保险，大病互助实现“一站式”结算的基础上，商业保险作为基本医疗保险重要的补充和疾病风险分担机制，已经越来越被患者所接纳。但是在实际报销过程中，往往需要往返于商业保险公司、医保经办机构、医院医保结算处、医院病案管理室。经过调查，约37%的患者经历过资料不齐全，多次往返，资金拨付迟滞等问题。医院与商业保险公司、医疗经办机构进行三方洽谈协商，新的信息化结算系统能让患者可以直接在医院医保窗口结算商业保险的费用，极大方便了当地患者。2015年我院作为异地联网结算的试点单位，在全市率先开通了异地联网结算，为异地安置、异地养老，外来务工等患者就医结算提供了便利。领办后，医院更是加强了这方面资金和设备的投入，2018年我院异地联网结算372 人，较2015年增加了89%。落实“让信息多跑路，让患者少跑路”的便捷的服务理念，提升了当地群众就医体验，幸福感增强。

（四）探索多部门合作，运用信息化手段助力医保管理工作，提升群众就医安全感。2018年，我院医保开始探索建立多部门合作，联合运管信息科，医务科，质控科，利用大数据、人工智能等高效管理方式辅助人工管理，提升工作效率。在医院HIS 系统基础上，建立统一、完善、便捷的医保信息化系统和数据库，整合医保、医药、医疗信息数据，强化医保对各临床科室的无缝监管作用。在智能系统筛查分析的异常信息，如用药异常，临床不合理检查，特殊医用耗材的使用异常，做到事前信息系统有提示。事中医保科联合医务部门进行内部巡查，警示拦截不合理医疗行为。截止2018年底，信息系统拦截当年异常数据6 万余条，联合医务科、质控科专项督促10 余次，拦截可能发生的违规扣款涉及金额约50 余万元。信息化的联合的督查机制，保障医保基金安全的同时促进医疗质量的提升，使当地群众就医安全感提升。

县级综合性公立医院连接着基层医疗服务和城市优质医疗资源，是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的重要桥梁。在国家大力推进县级公立医院综合改革的政策背景下，医院的软硬实力均得到了比较大的提升，“大病不出县”带来地区患者医疗需求的释放，而医保作为医疗服务最大，最稳定的购买方，无疑在医院深化改革、快速发展的过程中扮演着至关重要的角色，加强医院医保工作的建设，探索智能、高效、快捷、便民的服务方式，医院与医保携手共赢，当地群众得到实惠，是我们持续努力的方向。