桌面重建技术治疗MasonⅢ型桡骨头骨折

向杰付海清宁建君唐奕泉杨慎达

桡骨头骨折约占所有骨折的3%，是成人肘部常见的骨折[1]，对于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折一般主张采取非手术治疗，如果骨折块较大，移位明显，或者有骨块阻碍关节活动的 MasonⅡ型和Ⅲ型都应该选择手术治疗，手术方式有切开复位内固定、桡骨头切除和桡骨头假体置换，但对于肘关节不稳定或前臂骨间膜损伤患者则禁忌行桡骨头切除，以及无假体置换条件和患者要求固定治疗时，如何牢固手术复位固定 MasonⅢ型桡骨头骨折是外科医生面临的挑战，BusingerA[2]首次报道在手术台面上重建修复桡骨头骨块技术，具有复位相对简单、关节功能恢复满意、部分病例能避免桡骨头置换或切除，基于此优点，我科自2012年2月至2016年12月采用桌面重建技术（on-table reconstruction technique）治疗MasonⅢ型桡骨头骨折患者10例，旨在探讨该技术方法的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年2月至2016年12月我科收集的10例病例，男3例，女7例，年龄19～40岁，平均29岁；左侧8例，右侧2例；摔伤8例，车祸伤2例，骨折根据Mason分型全部为Ⅲ型，3例患者合并外侧副韧带损伤，1例合并Essex-Lopresti损伤，无合并肘关节脱位、冠状突骨折及尺骨近端骨折，术前均进行常规X线及CT检查，X线需包括下尺桡关节，受伤至手术时间1～13 d，平均5 d。

1.2 手术方法

所有患者仰卧位行臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气压止血带，行肘关节后外侧Kocher入路从肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，切口皮肤深筋膜下向两侧游离皮瓣，可以清楚显示肌间隙脂肪线，肘肌向后牵开，尺侧腕伸肌起始部分向前牵开，在外侧副韧带前方斜行切开关节囊、环状韧带，前臂旋前曲肘位，注意保护前方桡神经深支，清理关节内血肿，大部分骨块并没有骨膜附着，取出桡骨头骨折块在手术桌面上重建，若探查有一大块骨块与主骨相连，可不必强行取出，可用牙科钩复位大骨块，其余游离骨块可在桌面重建，用1.5mm克氏针固定恢复桡骨头关节面（见图1A、B），用微型螺钉或埋头钉进行埋头固定，将重建好的桡骨头骨块复位，使桡骨头颈粉碎性骨折变为桡骨颈部骨折，用1.5 mm克氏针在桡骨头边缘行插花样临时固定，使用低切迹微型接骨板螺钉固定在桡骨头“安全区”（桡骨远端桡骨茎突和Lister's结节垂直投影之间[3]，见图1C、D），去除临时固定克氏针，术中影像透视监测前臂极度旋前、极度旋后活动是否有钢板撞击（见图1E、F），如果桡骨颈处有压缩所致的骨质缺损，则从同侧肱骨外上髁取自体骨植骨，修复环状韧带，用不可吸收缝线在外侧髁骨嵴上钻孔缝合修复外侧副韧带损伤，也可用带线缝合锚钉修复。放置引流管缝合皮肤，手术结束时需检查肘关节内外翻是否稳定，透视远端下尺桡关节确认无纵向不稳定。

图1 A.桡骨头重建；B.克氏针临时固定；C.低切迹接骨板螺钉固定；D.术中透视正位；E.极度旋前位；F.极度旋后位

1.3 术后处理及评价

石膏或支具固定于中立位7～10d。术后1d拔出引流管，复查肘关节正侧位 X线片，在患者疼痛能耐受情况下早期被动活动肘关节；如果合并有Essex-Lopresti损伤的纵向不稳定，则需延长固定4周，石膏固定需用长臂石膏超肘超腕固定，固定于前臂旋后位；合并下尺桡关节脱位者，则用1枚克氏针横穿固定下尺桡关节，3～4周拔除克氏针。术后6周、12周、6个月、12个月规律随访。术后随访查X线评价骨折愈合情况，是否有桡骨头缺血坏死及内固定失败。末次随访应用Broberg-Morrey[4]功能评分进行评价（总分100分），分为4个部分：运动（40分）、力量（20分）、疼痛（35分）、稳定性（5分），根据评分结果分为优秀、良好、一般、差。应用DASH上肢功能评分表[5]评价上肢症状与残疾程度，计算DASH值。

2 结果

全部病例获得随访，术后随访12～20个月，平均14个月，7例骨性愈合，3例发生骨折不愈合，骨折线仍清晰，但并没有明显功能受限，未出现内固定失败及断裂，无异位骨化发生，无肘关节不稳定。肘关节屈曲活动范围平均130°（125°～ 138°）；前臂旋前活动度平均 70°（67°～ 73°）；旋后范围活动度平均 74°（72°～ 76°）；Broberg-Morrey 功能评分平均91分（82～98分），优3例、良7例；DASH评分平均2.40分（1.01～4.57分）。

3 讨论

桡骨头是维持肘关节外翻稳定的重要结构，骨折的同时常合并其他损伤，如内侧副韧带断裂、Essex-Lopresti损伤、下尺桡关节损伤和肘关节脱位等，常导致肘关节僵硬，所以消除不稳定因素，坚强固定、早期活动以减少并发症的发生。手术方法主要有切开复位内固定、桡骨头切除和桡骨头人工假体置换术，特别对于 MasonⅢ型骨折，治疗方式选择上尚存在争议。BusingerA[2]首次报道运用桌面重建技术切开复位内固定治疗桡骨头粉碎型骨折6例，其中 MasonⅢ型2例、MasonIV型4例，平均随访9年，平均Broberg-Morrey评分为97分，DASH评分为1.94分，认为桌面重建技术相对于桡骨头切除和假体置换是一种安全、可行的替代方法。Kiran Kumar GN[6]也同样应用桌面重建技术治疗6例MasonⅢ型骨折，Broberg-Morrey评分为90分，DASH评分为2.49分，认为此技术结合低切迹钢板治疗桡骨头粉碎骨折是一种合理的选择。Al-BurdeniS[7]回顾性分析了36例MasonⅢ型、MasonⅣ型桡骨头骨折，对比发现内固定组和假体置换组 DASH评分相近，随访肘关节功能活动度和并发症发生率相似，但置换组手术时间更短。

本研究结果显示，10例患者骨折平均 Broberg-Morrey评分为91分，3例评定优秀，7例良好，整体效果满意。出现了3例骨折不愈合，我们考虑此技术的缺点是在取出复位过程中对桡骨头骨块血运过多的破坏导致骨折不愈合，回顾分析这几例骨折块较小、术后桡骨颈部有少许骨质缺损，可能也是导致骨折不愈合原因，但未出现内固定失败和再次外科手术干预。笔者认为手术保持桡骨头的高度和容积对维持肘关节初始稳定，和后期韧带正常长度上愈合有一定的帮助，如果行桡骨头切除会导致慢性尺腕痛、肘关节不稳、肘关节退变加速等并发症可能[8]，有学者手术过程中是在体外重建后直接先用钢板固定桡骨头，然后将钢板固定好的桡骨头放置体内固定桡骨颈部，笔者认为这样难以调整钢板位置，一旦出现内固定撞击，由于骨块较小、骨量较少，很难二次重新固定。通过观察，笔者发现病例大部分骨块并无软组织相连，故在桌面用克氏针临时固定，然后用埋头钉固定恢复桡骨头圆盘状关节面，使复杂骨折类型变成单纯桡骨颈骨折，再用克氏针插花样临时固定头颈部，确认位置后再用钢板螺钉固定。桌面重建技术主要适用于年轻患者；MasonⅢ型桡骨头骨折；骨折块的大小能允许用微型埋头螺钉固定；当合并有桡骨颈部纵向劈裂，而假体置换时假体柄无法有效固定可选择重建桡骨头。注意事项：对于骨块太粉碎则尽量选择桡骨头置换；克氏针、螺钉固定尽量一次到位，避免多次钻孔导致骨量丢失；对于太小骨碎片无法固定可予舍弃。笔者认为桌面重建技术具有能恢复桡骨头的容积和高度，且经济、有效等特点，在年轻患者，无假体置换条件，术前仔细评估骨块粉碎程度后，此方法不失为一种可选择的重建方法。

合并损伤的处理：MasonⅢ型骨折是桡骨头骨折中较为严重的一种，常常有合并肘关节韧带损伤或下尺桡脱位，临床上需特别关注此问题。桡骨头严重骨折多合并后外侧旋转不稳定、内侧副韧带损伤，对于内侧副韧带损伤的修复笔者持谨慎态度，由于大部分时间活动手肘抬起时桡侧为张力侧，尺侧为应力侧，在恢复桡骨头骨性长度和修复缝合外侧副韧带后，肘关节即获得足够稳定，肘关节临床随访中大部分并发症是以僵硬为主，肘关节不稳定少见，笔者主张短期石膏固定制动后行功能锻炼，争取获得好的肘关节功能；若合并有 Essex-Lopresti损伤，严禁行桡骨头切除，避免加重不稳定，术中需用克氏针固定下尺桡关节或术后石膏延长固定。

肘关节异位骨化的预防：异位骨化的发生重在预防，术中需用盐水彻底冲洗干净手术视野内的骨屑和血块，本组研究所有病例均放置伤口引流管，避免肘关节积血积液，术后常规用石膏或支具固定7～10d，主要是考虑术后急性期仍有伤口出血，短暂的制动有利于减少出血和关节内血肿的吸收，减少远期肘关节周围骨化性肌炎的可能，对于出院后予口服吲哚美辛用于预防异位骨化，但是需注意该药物胃肠道反应副作用。

但本研究不足在于样本病例较少，随访时间较短，对远期疗效还有待进一步观察，特别是对骨折不愈合患者是否远期会发生肘关节骨关节炎、内固定失败。从近期随访来看，笔者认为桌面重建手术技术相对于桡骨头切除和假体置换是一种安全、可行的治疗方法，后期也需要大样本病例对照性研究来进一步验证。