保留C2棘突止点全椎板减压侧块螺钉固定术治疗累及C2节段的脊髓型颈椎病疗效观察*

徐钦华王涛魏凯尚平福刘法敬

脊髓型颈椎病（Cervicalspondylotic myelopathy,CSM）是一种常见骨科疾病，主要由椎间盘突出、后缘骨赘、后纵韧带骨化及黄韧带肥厚等前后方致压因素压迫颈髓，引起四肢出现不同程度的感觉及运动障碍[1,2]。颈髓受压节段主要分布在C3-7水平，上颈椎脊髓受压的患者相对较少，且C1-2水平在解剖结构上存在颈膨大，故椎管矢状径大而很少发生狭窄。上颈椎的椎管狭窄多由颈椎后纵韧带骨化向上延伸并侵入椎管引起，亦可以引起四肢的麻木、无力、腱反射亢进、病理征阳性，甚至大小便失禁等脊髓受损症状，严重者可抑制呼吸中枢而危及生命[2-4]。随着医学诊疗技术的进步，上颈椎手术不再是脊柱外科领域的禁区，累及 C2水平的脊髓型颈椎病亦可以通过手术减压予以治疗。李清江等[3]对延伸至寰椎的颈椎管狭窄采用颈椎管扩大成形（丝线悬吊固定）联合 C1后弓切除术及治疗，术后患者神经功能获得明显改善；而赵斌等[4]对累及上颈椎的狭窄采用C1-7或C2-7的单开门椎管扩大成形微型钛板固定术，术后神经功能亦获得显著恢复。由于 C2棘突是颈半棘肌重要附着点，一旦椎板成形或棘突切除会使肌肉附着点丢失，使得抗轴向载荷及牵张应力的作用减弱，术后易出现颈椎曲度改变，稳定性降低，甚至较高的轴性症状发生率[1,5,6]。为解决这一问题，我院对累及C2水平的脊髓型颈椎病采用保留C2棘突止点的潜行减压+全椎板切除减压侧块螺钉固定术治疗，随访发现效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月～2016年12月在我院接受手术治疗的共26例累及C2水平的多节段脊髓型颈椎病患者，均采用保留C2棘突止点的潜行减压+全椎板切除减压侧块螺钉固定术治疗，其中男14例，女12例，年龄50～74岁，平均（62.1±17.8）岁，病程 14～ 35个月，平均（23.9±8.8）个月。C2-3后纵韧带骨化伴椎间盘突出者7例，C2-4后纵韧带骨化者8例，跳跃型后纵韧带骨化累及C2者11例；全椎板切除范围C3-710例，C3-68例C3-58例（下方减压范围超过致压物下缘一个椎体）。患者具有典型的脊髓型颈椎病症状[5]：上肢麻木、无力，持物不稳或手指精细活动差，皮肤浅深感觉异常，行走不稳，双足有踩棉感；腱反射亢进，病理征阳性，大小便功能障碍等。

1.2 纳入及排除标准

1.3 手术方法

麻醉成功后翻转为俯卧位，Mayfield头架固定头部，以颈后路正中纵行切开，沿项韧带中线分离显露减压节段的棘突及棘上韧带，将椎旁肌向两侧剥离，保留 C2棘突附着的颈半棘肌，显露椎板及颈椎侧块，自 C2椎体开始，采用Magerl置钉法[7]双侧拧入侧块螺钉，以3mm高速磨在中线外侧7～9 mm处双侧开槽，将椎板内侧皮质打磨至纸样厚度，切断C2/3及C7/T1椎板间黄韧带，巾钳夹持棘突根部将椎板缓慢提起，分离硬膜粘连，将椎板整体缓慢掀除，潜行咬除C2棘突基底部及椎板下半，超薄枪钳行椎板前“穹窿型”减压，待脊髓充分膨胀后，调整颈椎后伸曲度，将预弯的钛棒置入“U”型槽内并锁定，内置引流，丝线逐层缝合。

术后24h内给予抗生素预防感染，甲基泼尼松龙40mg/d减轻脊髓水肿，待拔除引流管后戴颈托下床活动。

1.4 评估指标

以日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）脊髓损害评分表（17分法）来评估手术前后神经恢复情况[5]；神经功能改善率=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前 JOA 评分)×100%。轴性症状（Axial symptoms,AS）[2]：术后根据严重程度及对生活的影响将其分为优、良、可、差，其中优和良定为无轴性症状，可或差为有轴性症状。C5神经麻痹诊断标准为无明显原因的术后新发三角肌和（或）肱二头肌麻痹，多数表现为轻度的肌无力，少数患者可合并C5皮节区感觉障碍或顽固性疼痛[8]。

1.5 影像学评价

以颈椎度曲指数（cervical curvature index,CCI）来评估手术前后颈椎曲度变化情况：在颈椎侧位片上先测量 C2至C7椎体后下角连线距离a，C3、C4、C5、C6后下角至a的垂直距离为a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/a×100%[5]。

1.6 统计学方法

应用SPSS17.0软件包对数据进行处理分析，手术前后比较采用重复测量的方差分析，计量资料以均数±标准差表示，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者均顺利完成手术，无脊髓损伤或神经症状加重者出现，平均手术时间（141.7±36.2）min，术中出血量（328.1±43.9）mL；椎板切除宽度（17.1±2.2）mm，以 JOA评分为标准的神经功能由术前的（7.4±2.3）分恢复为术后3个月时的（12.3±3.1）分及末次随访时的（13.5±3.3）分，不同时间点比较具有统计学意义（=34.526，=0.000），末次随访时神经功能改善率达到（63.7±12.5）%。颈椎曲度指数术前的（13.6±3.7）%，增加到术后 3个月时的（16.8±4.3）%及末次随访时减小为（16.2±4.2）%，手术前后比较具有显著统计学差异（F=4.529，P=0.014）。

术后出现 C5神经根麻痹患者 2例，发生率为 7.7%（2/26）。根据轴性症状评定标准：优14例，良8例，可2例，差2例，AS发生率15.4%。

随访时间13～20个月，平均（15.2±4.4）个月，随访过程中无螺钉松动、脱出及移位现象发生。

典型病例：患者，男，52岁，双上肢麻木伴行走无力3年，见图1。

图1 A.术前X线示：颈椎曲度变直，椎体后缘骨化物影；B、C.术前CT示：C2-4水平后纵韧带骨化，C2突出部位直径8.1mm，椎管侵占率a/b=63.2%；D.MRI示：C2-5水平椎管狭窄，脊髓内出现高信号；E.术中行保留C2棘突潜行减压（箭头示），C3-6全椎板切除侧块螺钉固定；F.术后X线示：颈椎曲度较前改善，内固定物稳定存在

3 讨论

颈后路全椎板切除作为一种间接减压术式，主要通过增加椎管矢状径并在弓弦原理的作用下使脊髓向后“漂移”，从而避开前方致压物，以达到缓解脊髓压迫的目的[9]。与前路相比，后路椎板减压具有视野开阔，便于操作，手术风险小，可解决多节段脊髓受压问题，但单纯全椎板切除后颈椎后凸畸形的发生率较高，这与棘突、椎板维稳结构的缺失及肌肉、韧带复合体失去锚定点导致张力降低有关[10]。因此，保留肌肉附着点完整并借助内固定物的固定来有效维持颈椎曲度显得尤为重要。李清江等[3]对17例高位脊髓型颈椎病患者行 C1后供切除联合 C2-7椎板开门扩大成形缝合术，虽然术后获得较好的神经改善率，但有2例患者颈椎由前凸变为直形，1例则由直形变为后凸畸形。Du等[11]采用全椎板减压侧块螺钉固定术治疗脊髓型颈椎病伴有后凸畸形患者，颈椎曲度指数术后得到明显改善。李鹏飞等[12]发现与单开门和单纯全椎板患者相比，接受侧块螺钉固定的患者颈椎曲度丢失率最低，说明侧块螺钉的固定效果最为确切。

为增加术后颈椎的即刻稳定性，笔者对所纳入的患者采用侧块螺钉固定，术中可以借助钛棒的预弯作用对颈椎曲度不良患者进行有效矫正，从而恢复其生理性前凸；颈椎曲度指数术前的（13.6±3.9）%增加到术后3个月时的（16.8±4.3）%及末次随访时减小为（16.2±4.2）%，说明侧块螺钉的植入在矫正颈椎序列上效果显著。有研究表明，对于颈椎后纵韧带骨化患者，K线（+）的JOA评分改善率要优于K线（－）患者[13]；而颈椎曲度的改变可以使K线的位置及阴阳结果发生改变[14]。为此，笔者术中已注意调整颈椎后伸曲度，并将预弯的钛棒曲度尽量加大，从而增加颈椎曲度，促进脊髓向后漂移，尽量促使术后患者K线转为（+），从而保证了神经恢复的效果[2]。

颈半棘肌作为颈后肌群中最重要的伸肌，其起于上胸椎横突，止于 C2-5椎体的棘突，尤以 C2棘突上的止点最为重要，其收缩时所产生的后伸力距占颈后肌群收缩总力距的37%[15]。因此，颈半棘肌联合 C2棘突所构成的力学稳定装置在保持颈椎后方张力和维持生理前凸上发挥极其重要的作用[1,5,15]。在本研究中，由于所纳入的患者其颈髓受压节段已上延到C2水平，若采用C2椎板切除术虽可以解除高位脊髓压迫，但将对颈半棘肌附着点造成极大的破坏。因此，需要探寻一种兼顾脊髓减压与保留肌肉附着点的术式来治疗这一骨科疾病。

李玉伟等[16]采用保留C2、C3棘突肌肉止点的C4-7单开门椎管扩大成形术来治疗脊髓型颈椎病，术中仅切除 C3椎板下半部分，这样可以保护颈半棘肌，减少颈椎曲度丢失及轴性症状的发生。在借鉴上述经验的基础上，笔者尝试采用切除C2椎板下半部分及C2棘突基底部，并用超薄枪钳对C2椎板前方进行潜行减压，使椎板呈“穹窿型”，这样可以充分保留颈半棘肌附着点，增加了颈后肌群的张应力及颈椎稳定性，从而降低术后AS的发生。术后随访有4例患者发生AS，发生率为15.4%（4/26），明显低于李清江等[3]所报道的采用C1后弓切除C2-7椎管扩大成形18.8%（6/32）的AS发生率。

有学者发现[17]，过宽的椎板切除会使得C5神经根麻痹的发生率明显增高。因为脊髓一旦失去椎板的限制会出现过度“漂移”，这样会增加神经根的张应力，由于C5椎体处于弓弦顶部，此处脊髓的后移距离最大，神经根过度牵拉，在缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应及再灌注损伤等多重因素的作用下发生 C5神经根麻痹现象[18]。有文献报道[19]，C5水平的平均脊髓横径仅为13 mm。因此椎板的切除宽度至少要超过相应节段脊髓的横径。在刘炳智等[20]研究中，他们亦采取在中线外侧7～9 mm处开槽，发现并没有影响到神经功能恢复率，但可以降低 C5神经根麻痹的发生。在本研究中，笔者亦采取中线外7～9mm双开槽的方法减压，椎板平均切除宽度控制在（17.1±2.2）mm，超出了脊髓横径，亦限制了脊髓的过度后移，此方法并没有影响到患者神经功能恢复，末次随访时神经功能改善率达到63.7%，与郝喜荣等[2]所报道的微型钛板固定术（63.9%）、丝线悬吊固定术（62.8%）及锚钉悬吊固定术（61.8%）的恢复率基本相同，但却降低了C5神经根麻痹的发生率（7.7%）。

由于累及 C2水平的脊髓型颈椎病患者临床相对较少，故所纳入的样本数偏少，其得出的数据可能存在一定偏倚；此外，本研究未设置有效的临床对照组，所得结论仍需大样本、多中心的随机对照研究加以证实。