分级诊疗制度对农村居民就医行为与社会福利的影响研究*——基于河南省241份问卷调查的实证分析

张正岩，李金倍，侯云潇

（1.中国人民大学农业与农村发展学院，北京100872；2.清华大学法学院，北京100842；3.中央民族大学管理学院，北京100081）

一、引 言

受我国城乡二元体制及传统户籍制度影响，城乡医疗资源分配不均加剧城乡居民医疗不平等及农村居民医疗负担。据《2016分级诊疗工作推进状况调查报告》显示，我国80%医疗卫生资源集中于城市，其中80%集中于大中型医院，呈“倒三角”资源分布结构，但大部分医疗卫生资源需求来自基层。由于村卫生所、乡镇卫生院和县级医院等基层医疗服务机构设备落后、人才匮乏，基层患者大量流向城镇大医院，引发“看病难、看病贵”等系列医疗社会问题。

为有效利用医疗卫生资源，促进医疗资源纵向合理配置，2009年中共中央联合国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。2015年9月国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确2020年要实现“分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，医疗服务体系基本构建完善，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”的目标。改革设计旨在遏制大医院就医规模不断膨胀，引导优质医疗资源服务基层，实现三级医院不与基层医院争夺常见病患，而是服务疑难危重症患（吕键，2014），形成“小病在乡镇、大病有保障”的有效医疗格局。

同时，分级诊疗制度效果基于医疗保障制度载体发挥，体现于医疗保障制度效果之中。其中，新农合是以政府组织引导，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹兼顾、小病理赔为主”的农民医疗互助共济制度。参合对象集中于农村基层，在分级诊疗制度背景下研究农村居民参合前后就医行为变化，对于透视分级诊疗体制改革现状意义重大。鉴于此，本文在实地调研基础上，了解新农合参合后农民就业行为变化，并厘清农民就医行为影响机理，为改进和完善分级诊疗制度提供针对性政策建议。

二、文献综述

国内新农合分级诊疗制度文献较少，但宏观分级诊疗制度实践现状、新农合参合对农民影响等研究较丰富。在分级诊疗制度实践方面，陶丽丽等（2017）分析2015年8月～2016年9月北京市朝阳区26家医联体成员单位和42家社区卫生服务中心绩效考核数据发现，2016年朝阳区医联体内上级医院门诊人次、急诊人次及住院人次较2015年分别同比增长3.45%、14.55%、13.78%，基层医疗卫生服务机构门诊人次、急诊人次及住院人次分别增长8.52%、5.63%、28.27%，2016年医联体下转就诊人次较2015年增长67.34%。娄鹏宇等（2017）基于潍坊、东营、威海三地问卷数据发现，多数居民不选择基层首诊前三位原因为：基层医疗卫生机构缺乏所需药品（76.19%）、基层医疗卫生机构设备不齐全（61.90%）、基层医护人员操作不规范（57.14%）。王敏等（2017）认为分流患者的优势效果体现在局部区域内，但效果不显著。从患者层面看其原因，患者对分级诊疗制度认识不足，社区首诊和有序转诊缺乏主动性（王虎峰等，2015）；从医疗机构层面看，不同等级医疗机构间存在利益竞争，“上转易、下转难”的转诊局面普遍存在（申曙光等，2016）。从制度层面看，总额、费用控制制度导致医疗机构服务不充分（杨坚等，2016）。分级诊疗可减少慢性病患医疗费用，但医保报销差别不明显。

农村居民就医行为影响因素方面，陈安琪等（2017）基于江苏省数据的Logistic回归分析发现，城乡分类、婚姻状况、文化程度、与最近医疗机构距离等均为居民选择就诊机构影响因素。于长永（2017）基于12省调研数据发现，农民就医主要选择县级医院，疾病类型、医疗保险保障能力显著影响农民就医行为。已有研究表明，居民就医行为影响因素共10余项，诊疗水平排在首位（王鸿蕴等，2014）。

新农合参合对农民影响的研究集中于三方面，一是身心健康，封进等（2010）验证新农合可显著改善参合者健康状况，但减少参合者医疗负担作用有限。郑适等（2017）证明农户收益、身体状况和心理健康水平随参合时间增加而增加。二是支付意愿，家庭特征和参与特征变量是决定参合者参与和支付意愿的关键变量（郑适等，2017）。三是就医行为，新农合制度模式影响农民就医行为差异显著（姚兆余等，2013）。医疗服务是农民必需品，收入对其影响不显著。新农合在乡镇及县级医院就医与自付比例成反比（任向英等，2015）。此外，新农合保障作用存在正外部效益，郑风田等（2010）基于河南省嵩县数据证明，新农合可有效遏制农村居民将健康状况与不科学因素关联。

综上所述，分级诊疗研究主要围绕制度设计、现状、存在问题等维度展开，缺乏聚焦具体医保制度的研究。新农合研究集中于筹资、实施效果方面，实证研究集中于农户身心健康、支付意愿等层面。现有研究存在两点不足，一是分级诊疗实证研究数据来源于城市医院统计信息，对基层群众情况了解有限。二是新农合因制度特点拥有广泛的基层参合对象，可作为“分流”效果的参考指标，但鲜有研究关注于此。

三、理论分析

分级诊疗制度将农村病患分流至不同层级医疗机构，一方面解决中大型医院看病难、看病贵问题，另一方面也给予农民更多医疗补贴与诊疗机会，提高农村居民医疗福利与效用水平。基于此，本文构建消费者效用论模型，分析分级诊疗对农村居民医疗效用水平的影响。首先，假定农村居民个人禀赋（财富和时间）固定，且治愈疾病（购买健康）和购买其他商品花费成本均可以货币准确衡量。如图1所示，在享受分级诊疗前，消费者医疗预算线为AB，其效用曲线为U1，此时消费者效用水平相对较低；分级诊疗降低消费者就医成本，即降低消费者健康购买成本，因此预算线向右移动至AB'，达更高效用水平U2，农村居民个体福利与效用水平提升。在此基础上，构建农村医疗市场供需模型，深入阐述分级诊疗制度如何提升农村地区社会福利（见图2）。

图1 分级诊疗对农村居民效用水平的影响

图2 分级诊疗对农村社会福利的影响

如图2所示，农村最初医疗需求虚线AD0，医疗供给曲线AS0，农村医疗市场均衡曲线即CE0，此时，消费者剩余为SDCE0；分级诊疗制度可及时分流患者，即扩大农村医疗供给，促使AS0移至AS1，并与AD0曲线交于新均衡点E1，消费者剩余由SDCE0增至SDAE1，增加部分为SCE0E1A，即斜线阴影部分面积。在此基础上，新农合分级诊疗制度通过“分流+补贴”机制设计为农民提供更多低成本就医机会，鼓励农民及时就医，扩大农村居民医疗需求，促使农村医疗需求曲线向右移动，由AD0移至AD1点，并与AS1曲线交于均衡点E2。此时，消费者剩余由SDAE1提升至SGBE2，且FH与DE1平行且相等，矩形ABHE1中AE1与BH平行且相等，则SDAE1等于SFBH，消费者剩余增加部分即SGBE2-SFBH=SFGE2H，即横线阴影部分面积。分级诊疗制度通过扩大农村医疗供给与扩张农村医疗需求，促使供求曲线双向向右移动，农村居民社会剩余不断提升，对于缩小城乡差距，提高农村地区社会福利水平意义重大。

四、实证分析

基于上述理论分析，为进一步探究分级诊疗制度对农村居民就医行为、效用水平及社会福利的影响，本文采用Ordered Probit模型实证分析河南省中牟县241份问卷调查数据。

（一）数据来源与描述性分析

数据来源于2016年8～10月河南省中牟县问卷调查，中牟县作为河南省新农合分级诊疗制度示范地区，具有样本代表性。本次调查共发放问卷259份，回收有效问卷241份，问卷有效率为93%，样本由分布于4镇12个行政村农户组成，受访者中男性92人（39.1%），女性143人（61.9%），女性比例显著高于男性。年龄构成方面，20岁以下、20～35、35～50、50～65、65岁以上受访站分别占0.00%、19.45%、25.72%、42.50%、12.33%，符合正态分布。受教育程度中小学居多，处于较低水平。家庭特征方面，家庭收入依靠农业共207人，非农业28人，分别占88.1%和11.9%。家庭年均收入大多处于1～5.5万元。家庭负债共42人，占17.9%。家庭居住地距最近乡镇卫生院1.5公里以下、1.5～3、3～4.5、4.5～6、12公里以上分别占 35.38%、22.98%、12.01%、5.35%、21.28%。河南省中牟县分级诊疗补偿标准机制见表1。

表1 中牟县分级诊疗补偿标准设置

（二）变量选取与模型介绍

为深入探究分级诊疗制度对农村居民就医行为、效用水平及其社会福利的影响，选取是否参加新农合享受分级诊疗制度为自变量，将农村居民享受分级诊疗制度后就医行为与健康状况改善程度作为因变量。为更好观测分级诊疗制度对农民就医行为和福利水平的影响，将性别、年龄、受教育程度、家庭年收入、居住地与医院距离以及家庭成员是否患重病等因素设置为控制变量，避免内生性问题。具体变量选取及赋值见表2。

表2 变量选取及赋值

解释与被解释变量均为多项有序离散变量，因此采用有序响应模型Ordered Probit回归分析。被解释变量观测值y表示排序结果或分类结果，取值为有序整数。Ordered Probit模型一般形式为:

y*=Xβ+ε（1）

y是因变量，即就医行为与健康改善；y*为潜变量或隐性变量；X为是否享受分级诊疗等解释变量组成的向量；β为X系数，是待估计参数组成的向量，表示各解释变量对被解释变量影响程度；ε为随机扰动项，ε对X的条件分布假说符合标准正态分布，即ε|X～N（0，1）。设α1、α2、α3为阈值，且α1＜α2＜α3，并有：

式中：φ()为标准正态分布密度函数。通常可用极大似然方法估计系数β和阈值α1、α2、α3。为进一步了解各变量对被解释变量影响程度和方向，各变量边际贡献计算公式为：

（三）实证结果及分析

利用Stata12.0统计软件分析分级诊疗对农村居民就医行为及其健康情况的影响，稳健性检验结果见表3。该模型拟合效果优良，变量间相关性具有较好稳健性，卡方值在1%水平上显著，回归结果通过显著性检验。

表3 回归结果

在模型一中，享受分级诊疗影响因变量年就医次数回归结果中，P值在1%水平上显著正相关，即享受分级诊疗后，农村居民年就医次数显著增加。说明分级诊疗制度可提高就医便利性，提高农村医疗供给并扩大农民医疗需求，积极正向影响农村居民就医行为。

在模型二中，享受分级诊疗与农村居民身体健康改善程度在1%水平上显著正相关。表明参加新农合享受分级诊疗制度显著改善农村居民身体健康状况。分级诊疗制度设计对于改善农村居民医疗福利，提高农村居民健康程度及提升农村居民效用水平发挥重要作用。

在模型三中，享受分级诊疗与农村居民心理健康程度在1%水平显著正相关，表明分级诊疗制度可改善农村居民心理健康状况，提升农村居民幸福感，有效提升农村地区社会福利。实证结果表明，家庭收入水平、居住地与卫生院距离显著影响农村居民就医行为与健康状况。

（四）内生性检验与分组估计

本研究并非来源于完全随机试验，可能会产生自选择偏误问题。基于此，利用倾向匹配得分方法（PSM）做变量间相关性检验，计算其平均处理效应（ATT）。通过显著性检验分析分级诊疗制度对不同收入水平家庭就医行为及社会福利影响程度。首先，根据农村居民是否参加新农合享受分级诊疗制度，将样本分为处理组（享受分级诊疗）与对照组（未享受分级诊疗），就医行为变化、健康改善程度（Y1,Y0）作为自变量，是否享受分级诊疗作为因变量，同时影响自变量和因变量的变量作为协变量，将其设为X。观察处理组平均处理效应（ATT），基本函数形式如下：

其中，Y1表示处理组的就医行为变化与健康改善程度，Y0表示对照组；p(X)为倾向得分；E为期望值。在满足条件独立性前提下，即当个体处于协变量下，计算处理组倾向得分：

其平均处理效应计算可得：

基于此，分别估计农村居民就医行为变化、健康改善程度与农村居民是否享受分级诊疗变量间平均处理效应，结果见表4。年就医行为变化、身体与心理健康改善程度平均处理效应均在1%水平上正向显著，表明其与享受分级诊疗间存在强相关关系，不存在显著内生性问题。

表4 平均处理效应估计结果

在此基础上，通过显著性检验分析享受分级诊疗对农村居民就医行为变化与身心健康改善程度的影响，分组估计家庭收入水平与到村镇卫生院距离的影响。结果显示，分级诊疗正向影响就医行为与健康改善程度，对年收入1～2.5万元，与村镇卫生医院距离较近的农民家庭影响更显著（ATT均在1%水平上显著）。原因可能是对于低收入农村家庭而言，参加新农合享受分级诊疗制度可为其提供医疗条件与医疗机会，有效促进就医行为，对其医疗福利正向影响程度更高。与此同时，与村镇卫生院越近，更利于日常享受分级诊疗优惠，对其就医行为和社会福利改善效果显著。

五、结论与政策建议

首先，分级诊疗制度促进农村居民积极就医行为。分级诊疗制度为农村地区提供广泛医疗供给，同时提高农村居民医疗福利水平。即可降低农村居民医疗成本，提供更多医疗机会，扩大其就医需求，促进其就医行为。尤其对低收入和距离村镇医院较近的农村家庭就医行为和社会福利影响更显著。其次，分级诊疗制度显著正向影响农村居民身体健康。农村居民健康与生活效用水平有效提高。最后，分级诊疗制度可改善农村居民心理健康，提升其幸福感。

为完善我国分级诊疗制度，提升农村居民医疗与社会福利水平，提出如下政策建议。首先，应加强政策宣传，引导居民选择基层首诊。一方面，新农合实践证明乡镇卫生所可解决大部分普通病情，切实减少农民就医支出；同时可避免小病大治、优质医疗资源浪费等情况。另一方面，调查结果显示，农民对现行新农合政策存在误解，首要是政策宣传力度不够，共118人选择此项，占比50.21%，分级诊疗制度“分流”效果潜力极大。大部分未选择基层首诊农户，对新农合制度的疾病病种、补偿等内容了解不足。在后期医疗体制深化改革过程中，可结合当地新农合制度特点定期开展义务培训和教育，系统介绍疾病病种、补偿价格区间、报销金额或比例等，增强农民对分级诊疗制度设计的认识，发挥分级诊疗分流效果。

其次，切实提升基层医疗卫生服务水平。为保障和促进分级诊疗制度实施取得良好政策效果，改善农村居民就医行为并提高农村医疗福利，应进一步完善基层医疗机构设备条件，加强从医人员队伍素质建设，更好发挥诊断、预防、保健、康复等基本医疗功能。一方面，从基层医护人员素质培养着手，建立基层医护人员科学培养体系，为其提供相应学习、交流机会，提升其诊断、治疗能力。制定科学薪资报酬与晋升激励机制，保障基层医护人员收入水平和发展空间，最大程度激发其积极性。另一方面，适当引入新医疗设备和技术，提升基层机构硬件建设水平。改善现阶段基层医疗机构设备老化、落后，医疗科室不齐全、不合理等问题，综合提升基层医疗机构医疗水平。

再次，完善分级诊疗补偿机制设计，适当提高基层医疗机构报销比例。医疗保险报销水平对于农民选择就医机构、使用医疗服务资源具有重要引导作用。据调查结果显示，尽管农民家庭收入普遍提高，但对医疗服务价格依然高度敏感。完善分级诊疗补偿机制，普通病情可按递减趋势探索合理的乡镇、县、市等不同级别医疗机构报销比例，可有效引导农民到基层医疗机构就医，在满足医疗服务需求前提下，降低农民家庭医疗负担，促进医疗资源合理配置和利用。本次调研中92位农户认为大病报销比例低，占比39.15%。政府可依据财政状况，适当提高大病补偿财政投入，建立补偿梯度合理的诊疗体系。

最后，规范转诊体系，简化操作流程，给予农户更好的就医体验。转诊制度作为分级诊疗制度中实现基层医疗机构与大医院分工协作的重要设计，其在实践中存在“上转易，下转难”的单向转诊问题，严重影响医疗资源合理分配。政府应制定规范化转诊制度，构建权责明确、便捷可操作的转诊程序，同时加强医疗体系信息化建设，便于监督其运行状况，避免医疗机构随意转诊。此外，避免一味强调基层首诊现象，面临基层无法解决的病种和状况时，政府和医疗机构应加快构建合理医疗体系，引导患者形成正确就诊意识，有利于农户依据自身健康状况，选择合理医疗服务，提升农户就医体验，为分级诊疗制度建立内生性长效机制。