当前中国心血管病流行的特征和防治需求

赵冬

中国是当今全球心血管病（CVD）负担最重的国家之一，及时总结我国主要CVD 的流行病学特点和变化趋势有助于制定和实施更有针对性的防治策略，以有效地应对和遏制其危害。

近日，我们在Nature 杂志子刊（Nature Review Cardiology）发表了综述文章[1]。这篇综述在大量相关文献阅读、数据分析和深入思考基础上，提炼了当前中国CVD 流行的八个重要特征及这些流行特征对防治工作的需求和挑战。本文将概括的介绍这篇综述的关键内容。

1 动脉粥样硬化性心血管病的负担快速增加

动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）主要包括缺血性心脏病和缺血性卒中。因二者在病因学、病理机制和预防策略上具有极大的共性，国内外相关防治指南趋于将其视为一种疾病进行综合防治。ASCVD 的快速持续增加是当前我国CVD 流行的重要特征之一。ASCVD 在CVD 死亡和总死亡中的比例从1990 年时的40%和11%上升到2016 年61%和25%；同期的死亡人数从100 万/年增加到240 万/年。ASCVD 的发病率（包括发病后死亡和存活的患者）亦持续上升，年发病率和发病人数较1990 年的增加幅度均超过100%。ASCVD疾病负担的持续增加对我国的疾病防治策略和各种资源的配置产生了多方面的需求，包括一级预防需求以减少发病人数、快速增加的急救和住院床位的需求以挽救急性期患者的生命、不断增加的康复和二级预防需求以降低大量ASCVD存活患者复发、再住院和失能的风险。应该认识到，ASCVD负担增加有一定的不可避免性，比如人口老龄化带来的发病和死亡人数的增加、医疗救治能力提高和普及导致带病生存的高危患者数量的增加，所以我国的ASCVD 的疾病负担预计会继续增加，这不仅对目前已经不堪重负的医疗系统带来巨大挑战、也对社会保障体系、社会和无数家庭带来持续增加的压力。如何应对我国ASCVD 负担的持续增加显然需要政府和全社会的共同努力。

2 出血性卒中的流行得到有效遏制但仍负担较重

我国每年大约有150 万到170 万例新发出血性卒中病例。近几十年来，尽管受人口老龄化的影响，出血性脑卒中的发病率较为稳定仅稍有上升；而死亡率则明显下降，在心血管死亡中的比例从1990 年的39%下降到2016 年的27%。但在110 个国家的比较中，我国仍是出血性脑卒中负担最重的国家，其发病率和死亡率约为全球平均水平的两倍。

3 CVD 流行存在较大的地区差异

80 年代至90 年代的研究已经揭示我国CVD 流行的地域差异。近年的研究依然观察到CVD 流行程度存在较大地域差异， 如2015 年黑龙江省人群缺血性心脏病年龄标准化死亡率是上海市人群的4.2 倍；东北地区与华南地区相比，脑卒中发病率高2.4 倍，死亡率高1.4 倍。同时不同地域缺血性心脏病的死亡率出现相反的变化趋势。1990 年至2015 年，全国33 个省级行政区中有22 个地区缺血性心脏病年龄标准化死亡率为上升趋势，其中8 个省级行政区的上升幅度＞30%；而缺血性心脏病年龄标准化死亡率在11 个省市行政区出现下降趋势，中国澳门地区、中国香港地区和北京地区的下降趋势最为显著。

由于汉族在我国约占95%的人口，且CVD 发病和死亡率在较短时间出现明显的变化趋势，说明地域差异应该来自于一些可改变的因素的作用而不是遗传因素的作用。2016 年由心血管病专家和中国疾病控制中心公共卫生领域专家合作研发了“中国心血管健康指标体系（China Cardiovascular Health Index）”，将可能影响一个地区CVD 流行的多重因素细分为5 个维度52 个指标，为我国CVD 流行的地区差异的评估和解释提供了有效的评价工具。客观准确地确定各个地区CVD 流行的重要决定因素，是因地制宜的制定精准干预策略的重要前提。

4 老龄心血管病患者数量大幅增多

人口老龄化对我国CVD 流行带来的难于避免的影响值得进一步关注。有研究提示，2010 ～2030 年间我国增加的心血管发病人数中，＞50%可归因于老龄化和人口增长，仅23%的CVD 发病的增加归因于CVD危险因素的流行。这必然导致老龄CVD 患者的数量快速增加。根据预测，2010 年至2030 年，我国65～84岁的老年人的急性冠心病患者的数量将大幅增加，在急性冠心病患者中的比例达到71%。

老龄CVD 患者的持续增加带来的挑战不仅是老龄患者就诊数量的增加。临床医生首先面临的挑战是老龄心血管病患者的治疗措施缺少充足的证据。绝大多数CVD 一级预防、二级预防以及急性期救治策略的循证医学证据来自于75 岁以下患者的研究，仅少数治疗措施的有效性和安全性研究包括部分75 岁以上的老年人，极少数在75 岁以上老年人中进行。 其次，老年患者常常有多种共患疾病，这些疾病的治疗措施可能会存在冲突之处，但老年CVD 患者共患疾病的评估、治疗冲突的对策等重要临床需求尚缺少相关指南和专业化的指导。第三，心血管疾病是痴呆的高危人群。老年心血管病患者数量的增加无疑增加阿尔茨海默病或其他类型痴呆的风险。痴呆是老龄化社会的重大负担之一，而痴呆的疾病负担正在我国人群中快速增加，带来的危害不言而喻。我国应尽早确定在老龄心血管病患者的防治方面需要解决的主要问题，开展深入的研究，制定有效的应对策略。

5 轻型CVD 发病人数不断增加

相对于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），非STEMI 患者属于较轻型急性冠状动脉综合征（ACS）。近年来的监测研究发现，我国STEMI 的住院率有所下降，但非STEMI 的患者住院率大幅度增加。同时，大型注册研究发现我国非STEMI 的规范化治疗尚需要改善。

短暂性脑缺血发作（TIA）属于轻型的脑卒中，日后发生严重脑卒中的风险较高，属于脑卒中二级预防的重点人群。我国一项筛查研究发现，2.3%的国人有TIA 病史，但仅16%的人知晓，4%的人发作时接受了规范治疗。中国国家脑卒中注册研究还发现，65%的TIA 住院患者有就诊延迟。

6 缺血性心脏病患者院外死亡居高不下

缺血性心脏病急性发病有较高的猝死危险，如患者发病后未及时就诊且发生心脏骤停后缺少及时有效的心肺复苏，常常死于院外。我国缺血性心脏病患者院外死亡居高不下。即使在医疗资源丰富，医疗抢救水平较高的北京地区，72%的缺血性心脏病死亡发生于院外。 相对于住院期的治疗，院前救治的研究明显不足。一项较大型研究显示。近万例呼叫急救服务的院外心脏骤停患者中，仅24.4%有机会接受心肺复苏，其中仅11.4%在急救人员赶到前接受了目击者给予的心肺复苏。院外发生的心脏骤停患者心肺复苏的成功率也极低。

很明显，我国缺血性心脏病患者院前救治能力急需提高。近年来，全国建立了500 多家经认证的胸痛中心，在一定程度上改善了院前-医院急救效率。但院外猝死的心肺复苏技术的普及依然需要大力加强。

7 不良生活方式的流行有所改善，距目标依然差距显著

多种不良生活方式是CVD 流行的重要上游因素。近年来，部分不良生活方式的流行有明显改善，如吸烟率和食盐平均摄入量有所降低，水果、蔬菜和坚果类摄入量增加。但含糖饮料摄入大幅度增加，加工肉类和红肉的摄入明显增加，而体力活动量明显下降。倡导和促进健康生活方式，是改善国民健康，预防心血管疾病和其他慢性病的重要国策。

8 高血压、高胆固醇血症和糖尿病的流行现状更为严峻

高血压、高胆固醇和糖尿病是CVD 重要的危险因素。这些患者大部分需要药物治疗。增加患者的知晓率、治疗率和控制率是基本的CVD 防治策略。由于老龄化、不良生活方式流行和部分不明的原因，我国具有这些危险因素的人群在快速的增加。基于新近研究的估计，我国高血压患者人数已达2.4 亿。除了需要继续提高其知晓率、治疗率和控制率，特别是提高中青年人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，采用生活方式干预为主的策略遏制血压在（130～139）/（ 80～89） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的高血压前期人群发展成高血压应该成为重要的高血压防治策略。我国成人的血脂异常亦在明显增加，患病率已达到40.4%。约1 亿高危人群或极高危人群需要降脂药物治疗。但目前高危人群和极高危人群接受降脂治疗的比例仅分别为5.5%和14.5%。糖尿病的流行现状更是不容乐观，糖尿病患者数量已达1 亿，是1980 年糖尿病患者人数的5倍，而知晓率和治疗率仅为30%和26%，在接受治疗的患者中，血糖控制率为40%。

影响高血压、高胆固醇和糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率的因素较多，包括患者的依从性、医疗服务提供者的能力和责任心、医疗资源可及性和医疗保障政策多个方面。开展更深入的研究和制定更为有效提高知晓率、治疗率和控制率的策略非常重要，但进一步在人群中促进健康生活方式，遏制高血压、血脂异常和糖尿病的发生更为重要。