经导管介入治疗三尖瓣关闭不全的研究进展

王媛、孟真综述，吴永健审校

伴随社会老龄化进程加快，瓣膜病发病率逐年递增，成为心血管疾病领域关注热点。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣钳夹技术（Matraclip）等为左心系统瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）病变患者提供新的有效治疗方法，但发生率仅次于左心瓣膜疾病的三尖瓣病变（逾90%为三尖瓣关闭不全）却长期被忽视[1]。右心室对增加的后负荷有较好耐受性，三尖瓣关闭不全进行性加重的进程缓慢，容易被忽视。此外，既往人们认为左心系统瓣膜外科术后三尖瓣关闭不全可逐渐缓解[2]，低估了解除三尖瓣病变后右心系统的中远期获益[3]，故对于三尖瓣关闭不全的干预治疗较为保守。伴随对三尖瓣关闭不全严重影响患者预后认识的逐渐深入[4]及瓣膜病领域微创介入技术的成熟，经导管治疗三尖瓣关闭不全成为有效治疗方法，本文就三尖瓣关闭不全的介入治疗进展作一综述。

1 三尖瓣关闭不全的外科治疗及术后三尖瓣衰败的经导管治疗

三尖瓣关闭不全75%为功能性病变而非原发性病变[5]，病理学机制认为右心室容量负荷增加，牵拉三尖瓣环导致继发性改变。药物治疗、外科三尖瓣环成形或三尖瓣置换手术为目前常规处理方法，三尖瓣成形术为首选。此外，在三尖瓣环成形术中，缝合及植入假体环两种方式在手术成功率方面未见显著差异[6]，但假体环成形持久性更优[7]。单独三尖瓣手术围术期死亡率较高（2%～9.8%），与合并右心衰竭或具有左心系统瓣膜手术史相关[8]，此外，鉴于左心瓣膜术后出现中重度三尖瓣反流患者预后差，左心瓣膜手术同时行三尖瓣干预安全有效[9]，欧洲与美国心脏瓣膜病管理指南推荐放宽同期行左心瓣膜、三尖瓣手术指征[10-11]，及早处理三尖瓣反流，预防右心衰发生,如2017欧洲心脏病学会瓣膜病管理指南推荐左心瓣膜手术同时干预中重度原发三尖瓣关闭不全（Ⅱa）。

值得注意的是，三尖瓣外科治疗长期有效性堪忧，约40%患者术后5～15年需再次干预[12]，但二次手术死亡率高、预后差[13]；微创经导管“瓣中瓣”技术为外科术后三尖瓣衰败患者提供了新的治疗选择，其安全有效性已得到部分研究证实[14-15]。手术入路采用经颈静脉、股静脉或心房入路，有球囊扩张式瓣膜（Edward Sapien、Melody瓣膜）供选择，其中Melody瓣膜尺寸范围局限，无法满足大瓣环患者需求，术后感染性心内膜炎风险较高。对比三尖瓣置换术，三尖瓣成形术后行“瓣中瓣”手术成功率低[15]，主要原因为置入成形环多为不完全环形结构，非对称、易扩张、椭圆形的较短瓣膜锚定区,增加了术前评估难度及术后瓣上血栓和瓣周漏发生的风险[16]。标准化、个体化不同成形环手术筛选及策略，封堵瓣周漏等并发症处理技术的完备，对于该术式的推广应用至关重要，其耐久性也需要更为长期随访证实。

2 三尖瓣病变行介入治疗的难点及介入治疗技术的进展

虽然较为成熟的左心系统经导管瓣膜技术为三尖瓣关闭不全的介入治疗提供借鉴参考，鉴于三尖瓣解剖结构及毗邻位置的特殊性，其经导管瓣膜置换治疗仍面临诸多挑战。功能性三尖瓣关闭不全患者扩张的瓣环内径较大，需匹配更大输送鞘管内径，对入路提出更高要求，与此同时，上下腔静脉进入角度较大，增加了经静脉系统输送的难度，右心室壁薄及肌小梁丰富，也成为经心尖路径的困难所在。此外，非平面椭圆形瓣环结构、瓣叶组织较脆、非钙化瓣环，使瓣膜定位后难以成功锚定。三尖瓣毗邻窦房结、希氏束，传导阻滞等并发症发生的风险较高，成为又一制约因素。

2.1 Mitralign系统

Mitralign系统的设计初衷旨在治疗功能性二尖瓣反流，该系统模拟外科三尖瓣术式原理， 于2015年首例成功应用Mitralign治疗功能性三尖瓣关闭不全患者[17]。Mitralign系统经静脉入路，依次于三尖瓣后叶两端置入垫片，后用锁定装置连接两垫片，通过折叠缩小瓣环，使三尖瓣二尖瓣化，从而减少瓣膜反流。旨在探究该系统安全有效性的SCOUT研究初步结果显示，患者术后30天反流量显著减低，左心室射血分数等心功能指标及生活质量显著改善。

2.2 TriCinch 装置

TriCinch 装置同样参考外科手术原理，经股静脉路径于前叶近三尖瓣前后叶联合部处安置一螺丝锥，通过涤纶带连接于一自膨胀式镍钛合金支架，通过涤纶带发挥牵引力缩短瓣环前后径，改善瓣叶接合，减少反流量，术中经食道超声确认作用效果最佳后，支架释放于下腔静脉的肝段。该技术成功治疗1例重度三尖瓣关闭不全患者[18]。旨在探究其安全有效性的多中心PREVENT研究正在进行中，前期研究结果显示，已完成术后6个月随访的3例患者，临床症状明显缓解，生活质量显著提升。

该装置具备腔静脉支架释放前牵拉装置可调整性的优点，有效降低右冠状动脉损伤风险，优化改善反流效果。但该术式对术中影像学引导及术前患者筛选提出较高要求，右心功能差导致下腔静脉过度扩张患者不适用。

2.3 腔静脉瓣膜置入术

Lauten等[19]最早提出通过腔静脉置入带瓣膜支架，减少体循环淤血，缓解右心衰竭的构想，并成功实施动物实验,其中远期有效性亦得到后续动物实验证实[20]，并于2011年应用自膨胀式双腔静脉支架成功治疗1例外科高危重度三尖瓣关闭不全伴心力衰竭患者，术后侵入性血流动力学检测显示，置入后腔静脉压显著降低，右心衰竭症状缓解，1年随访心功能、生活质量、运动能力显著改善[21]。除外自膨胀瓣膜，球囊扩张式瓣膜也可通过前置自膨胀支架创造的锚定区，成功完成定位释放，其安全有效性有待欧洲TRICAVAL研究及美国HOVER研究进一步证实。该术式分为单下腔静脉置入术与双腔静脉置入术两种，前者降低右心室后负荷能力略弱，但安全性较佳，对于两种术式临床获益比较的相关证据暂缺。双腔静脉瓣膜置入术操作简单，但右心房心室化带来的中远期影响有待考量。

2.4 FORMA修复系统

FORMA修复系统通过放置垫片于反流孔处，创造新瓣叶接合面，在保留原有瓣叶基础上加强瓣叶接合，7例患者术后反流减少，但该装置仅适用于反流孔较小的患者[22]。

2.5 二尖瓣介入治疗技术的扩展（Mitraclip、Cardioband技术）

Mitraclip钳夹二尖瓣治疗方式已成功应用于功能性三尖瓣关闭不全患者[23]，且凭借钳夹技术原理的优势，Braun等[24]成功治疗1例原发性三尖瓣关闭不全（腱索断裂）患者。钳夹位置确定为该技术的操作难点，Vismara等[25]基于动物实验结果提出的单钳夹、双钳夹理论，有待后续临床试验论证。三尖瓣组织脆性高，重度扩张三尖瓣环反流口径较大、瓣叶对合度差等缺陷，严重制约该技术在三尖瓣关闭不全患者中的普适性。Cardioband为一经导管局部瓣膜成形环，经股动脉入路超声引导下，经房间隔穿刺放置，可持续有效减少二尖瓣反流[26]，借鉴其减少房间隔侧瓣环原理，三尖瓣Cardioband系统于2016年欧洲心血管介入会议首次成功应用于1例三尖瓣关闭不全患者。

2.6 其他技术

除外上述成功应用临床技术，部分探索新技术已完成动物实验，取得较好实验结果。TRAIPTA装置经股静脉入路穿刺右心耳建立心包途径，沿室间沟置入圆周装置，通过调节装置张力调整三尖瓣环形态以减少反流，前期动物实验证实该装置有效[27]，但适应证局限于非外科手术史的患者。Millipede系统于原三尖瓣环心房侧置入新瓣环，而重塑三尖瓣环形态。该系统具备再定位再释放优势，但该特点同时会增加传导阻滞的风险。

3 总结及展望

三尖瓣关闭不全介入治疗探索如火如荼，尽管现已初步证实部分经导管技术的安全有效性，但多数为开放性的观察性研究，病例数较少。此外，三尖瓣介入治疗仍面临诸多困难，如解剖毗邻结构特殊性，增加了术前评估及术中定位难度，右心系统低流速增加了血栓及心内膜炎等风险的发生。三维超声的出现，能够更加精准地评估三尖瓣反流的程度[28]，但具有可重复性、高精度，具备临床预测指导价值的多种影像学方法的优化结合方式，有待进一步探索。现阶段对于三尖瓣关闭不全的介入干预指征仍未明确，对轻中度三尖瓣反流患者的早期干预是否获益有待商榷。

回顾左心系统瓣膜经导管介入治疗发展历程，三尖瓣关闭不全经导管介入治疗必将通过已有器械革新优化与新型器械创造问世而获得长足发展，为救治外科手术高危或禁忌患者提供更为安全有效的治疗方法。借鉴外科同期处理左心系统瓣膜及三尖瓣病变理论，左心瓣膜病变患者行经导管治疗同时，合理介入纠正其三尖瓣关闭不全，对于确保左心瓣膜介入治疗获益意义重大[29]。毋庸置疑，三尖瓣病变仍将长期作为瓣膜病领域的研究热点，更多大型的、设计良好的、随机对照的研究，必将为三尖瓣经导管介入治疗提供更多的循证证据。