我院剖宫产围手术期抗菌药物应用分析

王 琦，武 东，曾 萍，袁小龙，汪晓娟（.阜阳市人民医院药剂科，安徽 阜阳 36000；. 皖南医学院第二附属医院药剂科，安徽 芜湖 4000）

近年来，在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病死率中，剖宫产手术发挥了重要作用。剖宫产属于Ⅱ类切口，即清洁-污染手术，由于阴道内有多种微生物寄生，术中切口暴露，使感染的概率增加。剖宫产术后感染发生率不同研究报告的差异较大，一般在0.7% ～ 6.0%[1-3]。因此，抗菌药物的预防使用显得尤为重要。但是由于术前应用抗菌药物的最佳时机仍存在争议、抗生素选择不合理、预防使用疗程过长等原因，剖宫产围手术期抗菌药物的合理使用一直是临床关注的问题。因此，为了解我院剖宫产围手术期抗菌药物的使用情况，笔者对2017年318例剖宫产患者抗菌药物使用情况进行分析，对不合理用药情况提出针对性建议，为下一步临床用药监管提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 患者基本情况

收集我院2017年1月1日- 12月31日剖宫产病例，共计318例。所有调查患者均符合剖宫产手术适应证，并且进行了血常规、凝血四项、尿常规、乙肝五项、肝肾功能、血糖等多项辅助检查，均符合手术规定。

1.2 排除标准

术前感染的患者排除，以保证所有入组患者使用抗菌药物均为预防性用药：1）术前诊断为胎膜早破；2）术前合并呼吸道感染、泌尿系统感染等炎症；3）术前体温偏高（体温＞ 37.3 ℃），血象偏高（如白细胞计数＞ 10.0×109·L-1），C-反应蛋白（CRP）＞ 10 mg·L-1；4）羊水Ⅱ度或以上粪染。

1.3 调查内容

采用回顾性调查法，对患者住院期间抗菌药物的使用情况进行统计，主要包括：患者住院号、年龄、出入院诊断、住院天数、术中出血量、抗菌药物品种选择及用法用量、患者用药前后体温、血常规和CRP等。

1.4 术后感染诊断依据

根据患者术后体温、血常规、CRP、切口出现脓性分泌物或存在红、肿、热、痛等综合判断术后是否感染。

1.5 合理性评价标准

剖宫产围手术期抗菌药物选择及疗程依据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[4]，抗菌药物的用法用量参照对应的说明书。

1.6 抗菌药物利用评价

采用规定日剂量（DDD）法对抗菌药物进行药物利用分析，用药频度DDDs可以反映一段时间内各种药物的消耗量及使用频度。DDDs =某药的总用量/该药的DDD值，其值越大，说明该药的使用频率越高；以药物利用指数（DUI）作为评价抗菌药物使用的合理性，DUI = DDDs/总用药时间，DUI值接近1为用药合理，偏离1为用药不合理。

2 结果

2.1 一般资料

入选318例剖宫产患者，年龄20 ～ 42岁，平均（30.4±5.2）岁，35岁高龄产妇有73人（22.9%），患者平均住院时间为（7.8±2.4） d。

2.2 抗菌药物的使用种类及频率

318例剖宫产患者均预防性使用抗菌药物，如表1所示，使用频率最高的是头孢唑啉（65.5%），其次是头孢呋辛（24.7%），克林霉素（6.4%），头孢唑肟（3.4%）。所有使用克林霉素的患者，使用前均用头孢唑啉或头孢呋辛皮试为阳性后使用。所有患者抗菌药物预防性使用均单一用药，未发现联用情况。

表1 抗菌药物的使用种类及频次Tab 1 Types and frequencies of use of antibacterial drugs

2.3 围手术期抗菌药物使用时机

如表2所示，我院剖宫产围手术期抗菌药物给药时机在术前、术中和术后均有，其中以钳夹脐带后（术中）最多（78.3%），其次是术前＞ 1 h（9.7%）、术前0.5 ～ 1 h（9.4%）、术后当日（2.6%）。术前预防用药术后出现感染患者共计16例（5.0%），以术后当日预防给药感染率最高（12.5%），钳夹脐带后（术中）感染发生率最低（4.0%）。

表2 围手术期抗菌药物给药时机Tab 2 Tr eatment time of antibacter ial dr ugs dur ing perioperative period

2.4 围手术期抗菌药物用药疗程

用药持续时间≤24 h共有185例（58.2%）、24 h ＜t≤48 h有102例（32.0%），两者共占90.2%，持续时间超过48 h共有31例（9.8%）。术后感染率以持续时间＞ 96 h最高（40.0%），以持续时间≤24 h最低（2.16%），见表3。

表3 围手术期抗菌药物使用持续时间Tab 3 Duration of antibacterial drugs during perioperative period

2.5 抗菌药物利用分析

如表4所示，统计318例剖宫产患者围手术期抗菌药物的DDDs和DUI，头孢唑啉和头孢唑肟DUI ＞1，表明存在单次剂量偏大，而头孢呋辛和克林霉素DUI ＜ 1，相对合理。

表4 抗菌药物利用分析结果Tab 4 Results of antibacterial drugs utilization index

2.6 抗菌药物预防使用存在的问题

从318例剖宫产围手术期预防使用抗菌药物存在的问题（表5）可知，290例（91.2%）患者预防应用抗菌药物不合理，其中以预防用药剂量过大（67.3%）和围手术期给药时机不合理（12.3%）占比最多。

表5 不合理用药类型分析Tab 5 Analysis of irrational use of antibacterial drugs

3 讨论

3.1 预防用抗菌药物品种的选择

剖宫产为Ⅱ类切口，切口存在感染可能。何丽玲[5]通过对25例剖宫产术后切口感染患者进行病原菌检查分析，发现40%为革兰阳性菌表皮葡萄球菌，其次是大肠埃希菌占28%。但是侴琳等[6]对140例剖宫产术后感染病原菌分布进行分析，发现病原菌主要为革兰阴性菌，以大肠埃希菌（46.29%）为主，其次为铜绿假单胞菌（16.00%）和肠球菌属（14.29%）。因此，剖宫产术主要感染病原菌由切口表面革兰阳性菌（葡萄球菌）和深部革兰阴性杆菌（大肠埃希菌）、肠球菌为主。卫生部颁布《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》规定预防用抗菌药物首选第一代头孢菌素（如头孢唑啉），若存在感染高危因素（胎膜早破、产前出血、手术时间长等），可选用第一代或第二代头孢菌素联用甲硝唑。对于β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素或氨曲南。

本调查分析由于将术前感染的患者排除在外，所有患者均为预防用药。从表1可知，我院预防用抗菌药物品种选择头孢唑啉、头孢呋辛和克林霉素者共有307例，合理率为96.6%，较为合理，但是仍有11例患者使用第三代头孢菌素头孢唑肟，需要规范合理选择抗菌药物种类。

3.2 围手术期抗菌药物使用时机

由于细菌入侵、造成感染需要一定的时间，给药过早或过晚，都可能会导致细菌入侵时药物浓度已过或尚未达到有效浓度，无法有效预防[7]。因此，需要明确最佳给药时机，但是目前针对最佳给药时机仍存在争议，主要集中在剖宫产术前0.5 ～ 1 h和术中钳夹脐带后这两种给药方式。Baaqeel等[8]针对这两种方式进行了Meta分析，结果发现与术中给药相比，术前给药能显著性降低41.0%子宫内膜炎的发生率，但是在伤口感染率、新生儿感染并发症、新生儿败血症、新生儿肺炎等方面没有明显差异。Heesen等[9]也得出相似的结论。而考虑药物对胎儿可能的影响，《剖宫产术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》推荐在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。因此，在本调查中，剖宫产术前0.5 ～ 1 h和术中钳夹脐带后立即给药这两种给药方式均按合理处置。

本调查结果表明，术前0.5 ～ 1 h和钳夹脐带后立即给药共计279例（87.7%），给药时机较为合理，但仍有31例术前 ＞ 1 h给药，术前给药时间过早，当行剖宫产术时，血药浓度往往达不到需要的浓度。术后当日给药有8例，术后用药已错过最佳的预防时机，预防效果差。

3.3 围手术期抗菌药物使用疗程

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[4]，清洁-污染手术的预防时间为24 h，必要时可延长至48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染概率会增加。

本次调查显示绝大多数病例（90.2%）预防用药疗程在术后48 h内，但是仍有31例患者预防用药超疗程使用。从表3可以看出，随着预防用药时间的延长，感染率逐渐增加，表明延长抗菌药物的使用时间非但不能降低手术切口的感染率，反而会增加耐药性和患者的经济负担。

3.4 抗菌药物合理性评价

本次调查共发现5种不合理使用抗菌药物情况，不合理率高达91.2%，除了上述提到的围手术期抗菌药物品种选择、给药时机、给药疗程不适宜外，还有预防用药剂量过大（67.3%）和无指征更换抗菌药物（0.6%）。根据《抗菌药物临床应用指导原则》和相关药物说明书，头孢唑啉预防用药剂量为单次术前1.0 g，头孢呋辛预防用药剂量为单次1.5 g。从表4可以看出，头孢唑啉DUI大于1，说明单次剂量偏大情况存在。查阅我院剖宫产术围手术期头孢唑啉使用剂量，除了1例患者使用1 g，每日2次，其余均是2 g，每日2次。根据头孢唑啉的说明书，该药用于预防外科手术时，一般为术前0.5 ～ 1 h肌肉注射或静脉给药1 g，手术时间超过6 h者术中加用0.5 ～ 1 g，术后每6 ～ 8 h给予0.5 ～ 1 g，至术后24 h止。因此头孢唑啉预防剂量偏大。另外，11例患者使用头孢唑肟预防给药剂量均是3 g，每日2次，该药说明书推荐成人治疗常用量为1 ～2 g，每日2 ～ 3次。因此头孢唑肟除了预防用抗菌药物品种选择不适宜外，还存在使用剂量偏大的问题。

有2例患者术中使用注射用头孢唑啉钠（2 g，bid），术后患者白细胞计数、体温均正常，抗菌药物却更换为注射用头孢唑肟钠（3 g，bid），属于无指征更换抗菌药物，频繁更换抗菌药物不仅会增加患者的经济负担，而且可能会导致耐药菌的产生。

3.5 对策

针对我院剖宫产围手术期抗菌药物使用存在的问题，提出以下建议，为下一步医院整改指明方向：1）应加强全院抗菌药物的学习，以《抗菌药物临床应用指导原则》为标准，彻底消除抗菌药物品种选择、给药时机和使用疗程不合理的问题；2）加强医师对药品说明书的学习，熟练掌握药品的用法用量，消除单次剂量使用偏大的问题；3）有文献报道临床药师在提高剖宫产围手术期抗菌药物使用合理率，降低药物费用方面起着重要作用[10-11]，因此医院应加强临床药师队伍的建设，充分发挥其在临床中的作用，以促进合理用药。