胸椎后纵韧带骨化症治疗的研究进展*

王 鹏 综述 刘晓光 鲁世保 审校

(首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053)

胸椎后纵韧带骨化症(thoracic ossification of posterior longitudinal ligament，T-OPLL) 发生率较低，起病隐匿，病程进展缓慢，可引起胸椎管狭窄症，致残率较高。后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)几乎仅发生在东亚人群中，其中约70%的OPLL发生颈椎，15%在胸椎[1]。Fujimori等[2]对1500例健康体检人群(888例男性，612例女性)PET-CT的调查显示，6.3%的人群患有颈椎OPLL，1.6%的人群患有T-OPLL。Mori等[3]2014年首次对T-OPLL进行流行病学调查，在3013例胸部CT中56例(女38例，男18例)T-OPLL，患病率为1.9%，平均发病年龄>40岁。手术直接切除骨化的后纵韧带是唯一有效的治疗措施，但由于胸椎独特的解剖结构和病理生理学因素，即使是有经验的骨科医生，T-OPLL也是最具有挑战性的脊柱手术之一，术后症状加重、脑脊液漏、感染等并发症发生率9.6%～40.8%[4～6]，且术后早期出现神经功能恶化的原因至今仍然不清。目前，T-OPLL的手术方式主要分为前方减压手术、后路后方间接减压手术、后路“环形减压”手术，以及前后路联合“环形减压”手术4种[7]。术后疗效评价采用11分制胸椎脊髓病变JOA评分，恢复率= [术后JOA评分-JOA评分] / [11-术前JOA得分]×100%，恢复率≥50%被认为是临床疗效良好、脊髓神经功能恢复[8]。本文对T-OPLL的手术方法及疗效进行文献总结。

1 前路减压手术

经前路直接去除骨化的后纵韧带在逻辑上是治疗T-OPLL最合理的方法，是治疗T-OPLL的首选[9]。前路胸骨劈开术的方法主要应用于上胸椎，通过胸膜外或腹膜外进路的椎体切除术适用于中下胸椎。Ohtani等[10]1982年首次报道前方入路治疗T-OPLL，认为该术式可以达到病变部位，直接减压，手术效果良好。Fujimura等[11]对33例T-OPLL前路手术进行平均8年的随访，前5年脊髓神经功能恢复率是稳定的，但5年后脊髓神经功能恢复率降低，最终随访的平均脊髓神经功能恢复率为53.2%，认为前路减压融合手术是治疗中下胸椎T-OPLL疾病的有效术式。Hanai等[12]对12例T-OPLL经前路直接切除骨化的后纵韧带，认为前路直接完整切除骨化后纵韧带具有良好的手术效果。前路手术普遍存在创伤大，需要劈开胸骨、肋骨，手术视野小，存在容易对前方脏器干扰和手术操作难度大等问题，并且由于前方骨化的后纵韧带长期压迫，脊髓非常脆弱，前方的操作对于脊髓非常危险。此外，前路直接去除骨化的后纵韧带在手术疗效上也存在争议。Min等[13]对19例T-OPLL行前路减压进行平均27个月的随访，术后有 31.6%(6/19)的患者症状没有得到缓解甚至加重，42.1%(8/19)的患者术后出现并发症，认为前路手术操作复杂，对术者要求较高，前路手术治疗T-OPLL疾病的疗效不佳。Kong等[14]提出上胸椎T-OPLL采用镜下前路手术减压有效可行，术野清晰，可以减少术中医源性损伤。前路手术作为最早治疗T-OPLL的入路，具有可以直接去除病灶的优势，但对患者创伤较大，对术者手术技巧要求较高，在临床应用中受到限制，并且临床疗效目前仍然存在争议[15]。

2 后路间接减压手术

相比于前路手术的复杂，后路间接减压手术不需要去除骨化的后纵韧带，操作难度较低，适用于胸脊髓前方压迫不重的较小或长节段OPLL患者。Yu等[5]认为后方入路安全性较高，可以有效解决胸脊髓前方的压迫。Koda等[8]对20例T-OPLL后方间接减压融合术进行至少5年的中长期随访，术后JOA评分平均提高3.8分，认为后方间接减压融合术治疗T-OPLL是相对安全和稳定的手术方式。Yamazaki等[16]对24例T-OPLL行后路减压融合术，术后JOA平均8.0分，术后神经功能均得到改善，认为后路减压融合术后并发症发生率较低，尽管没有直接切除OPLL，脊髓没有得到充分减压，但行后路减压融合术后脊髓得到一定程度的功能恢复，他们还提出后路行减压融合术对神经恢复的作用比对后凸矫形的作用大。该术式还适用于术前出现不能行走等脊髓严重损伤的患者，手术损伤脊髓风险低，术后可以为脊髓功能恢复创造条件。Imagama等[17]对71例后路减压手术进行前瞻性单中心研究，提出T-OPLL患者早期进行手术治疗，术中进行充分的脊髓减压，以及术中行超声检查和神经电生理监测可能会改善手术效果。Tsuzuki等[18]对17例分期行椎管后壁切除进行平均42个月随访，术后恢复率均高于50%，术后神经功能均得到改善, 认为分期行椎管后壁切除术是治疗T-OPLL最安全有效的方法。但由于胸椎存在生理性后凸，胸脊髓向后移位受到限制，单纯后路间接减压无法让胸脊髓像颈脊髓那样向后方“漂移”，并未直接切除胸脊髓前方骨化的韧带，前方压迫仍然存在。此外，椎管后壁切除后，脊柱的稳定性降低，加上长期OPLL的压迫导致脊髓的脆弱，脊柱的局部微动就会对脊髓造成严重的损伤。Yamazaki等[19]回顾分析51例T-OPLL的手术疗效，18例行椎管后壁切除间接减压术，16例行前路减压术，其余17例行后路减压融合术，椎管后壁切除间接减压组平均恢复率为仅41.9%，术后3例瘫痪，7例神经功能损伤，他们认为术后脊柱的稳定性较差，术后改善神经功能的作用较小，术后胸脊髓损伤的可能性随着胸椎后凸角度的增大而增大，术后立即出现脊髓损伤或晚期出现脊髓损伤的风险很大，瘫痪的风险较高，不推荐任何分型的T-OPLL都采用单纯后路间接减压术。由于单纯后路椎管后壁切除术会降低脊柱的稳定性，且容易发生进行性脊柱后凸，一些医生在此基础上使用钉棒内固定进行融合，预防后凸的发生，一些医生还对胸椎后凸进行矫正，增加胸脊髓向后方“漂移”的空间。Wang等[20]对后路减压术后神经功能恶化的发生率及危险因素进行分析，结果显示术中出血量>800 ml，平均动脉压<81 mm Hg是术后神经功能损伤的危险因素，提出提高手术技术，缩短手术时间，并更加注意止血，可以减少神经功能恶化的发生和改善治疗效果。Ando等[21]采用Ponte截骨联合后路减压内固定治疗10例T-OPLL，术前平均后凸角度为35°，术后平均为21°，所有患者均未发生脊髓损伤，平均恢复率为66%，认为该术式可以同时达到矫正后凸和脊髓减压的功效，是治疗T-OPLL的有效方法。Sugita等[22]对9例T-OPLL后路减压融合术后OPLL的生长情况进行研究，3年后随访结果显示，术后后纵韧带骨化面积均增加，骨化面积从手术时(83.6±25.3)mm2增加到末次随访(114.8±32.4)mm2，认为不应该忽视前方压迫对患者的影响，前方压迫的存在会对单纯后路减压融合术的远期疗效产生不利的影响。Imagama等[23]认为后路减压及融合对部分孤立型T-OPLL疗效不佳，建议对这部分患者直接或二期对T-OPLL进行切除，在行后路减压融合术后，二期行后路切除T-OPLL。后路间接减压手术无须对骨化的韧带与硬膜囊之间的紧密粘连进行剥离，减少术中对脊髓损伤的风险并降低手术操作难度，适用于前路切除T-OPLL风险较高时的患者。由于该术式仍然没有对前方压迫进行处理，导致患者症状加重的隐患仍然存在，疗效仍然不够理想。

3 前后路分期减压术

单独行前路或后路减压均不能达到令人满意的手术效果，基于此通过分期手术先行后路减压，再对固化的后纵韧带进行切除的环形减压应运而生。Imagama等[23]对70例孤立型OPLL一期行后路减压融合矫形术，二期侧前方入路使用气钻行椎体后部部分截骨术和OPLL切除术，认为该术式治疗孤立型T-OPLL相比前后路联合入路术式，减少手术创伤，并且手术疗效较为理想。然而，学者们在第一阶段后路减压术后，对第二阶段前路减压时机有不同的看法。Kawahara等[24]对15例T-OPLL采取一期行后路椎管后壁切除矫形术，4周后对MRI检查提示减压不充分的患者，无论患者症状改善如何都从前方经胸骨对OPLL进行切除，并行椎体间植骨，对骨化的韧带进行前后路联合环形减压，术后患者JOA评分从术前平均4.0分提高到平均9.1分，他们认为该术式对于症状严重的T-OPLL患者是一种有效的治疗方法，疗效好于单纯后路减压融合矫形术。对于二期手术的时间，Yamazaki等[16]认为在后路椎管后壁切除矫形术后应给予神经充分的时间恢复，根据一期手术疗效再决定行二期OPLL切除术，推荐至少观察9个月。分期手术避免单纯前路或后路手术的缺点，比单一入路减压更彻底，但也存在创伤大、胸脊髓2次损伤的风险等弊端，并且患者并不愿意接受分期手术，尤其是分期跨度时间较长的方式。

4 后路环形减压术

随着脊柱外科技术的发展，许多学者提出单一后路环形减压术，适用于术中发现后方间接减压后前方依然存在明显脊髓压迫的患者。该术式切除双侧椎弓根，所有操作都能在直视下进行，提高了操作的安全性。Xu等[25]对16例T-OPLL行胸椎后路环形减压融合术，所有患者术后神经功能均有所改善，认为该术式是一种安全有效、技术可靠的方法。杨保辉等[26]对18例T-OPLL行后路360°环形减压，术后平均恢复率为71%，3例术后出现神经功能恶化，其中2例在随访中功能恢复，认为该术式可以切除不同类型的T-OPLL，并且可以取得良好的临床疗效。但Takahata等[27]报道30例T-OPLL后路环形减压术，6例术后神经功能无改善或发生恶化，12例术后发生包括硬膜撕裂等并发症，认为该术式术后神经功能恶化和并发症的发生率较高。Yang等[28]认为通过恰当的主动预防和治疗，该术式的并发症是可以恢复并取得满意效果的。陆向东等[29]对21例严重T-OPLL(椎管侵占率>50%)行后路环形减压术，术后随访(平均38.5月)优良率达到90.4%(19/21)，认为环形减压术对脊髓减压充分，且术后疗效肯定，适合临床推广应用。刘晓光等[30]对该技术进行改良，提出“涵洞塌陷法”360°胸脊髓环形减压治疗T-OPLL，与既往方式不同之处在于充分建立腹侧减压空间之后，将骨化的后纵韧带切除，通过涵洞将骨化块取出，26例T-OPLL术后1年随访无一例并发症及脊髓损伤，提示该术式安全有效。与传统术式相比，后路环形减压术切除双侧椎弓根具有更广阔的视野，提高了操作的安全性，且不需要进入胸腔，在保留前路手术可以切除OPLL优点的同时，减少前路手术并发症发生，是一种非常具有应用前景的手术方式。

尽管目前针对T-OPLL的治疗有多种手术方式，以期达到“减少术中胸脊髓干扰”与“充分的胸脊髓减压”之间的平衡，在胸脊髓得到充分减压的同时降低手术操作防线。但T-OPLL目前尚无全面且具备可重复性的手术治疗策略。