卫爱武教授治疗痛经经验

张菲菲1 卫爱武2

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院生殖医学科，河南 郑州 450000

妇女正值经期或经行前后，出现周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经[1]。为女性临床常见病。痛经主要有经前腹痛，经行腹痛，经后腹痛之别，临床经前，经行前期腹痛较为多见，多以实证为主，卫爱武教授临床治疗中多在“通”的基础上辨寒热，辨兼证。卫师治疗痛经疗效显著，笔者有幸跟随老师学习，现将所治疗痛经经验介绍如下。

1 病因病机

《景岳全书·妇人归》曰：“经行腹痛，证有虚实，实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚”。指出痛经多归于滞与虚。《陈素庵妇科补解·调经门》所云:“妇女经欲来而腹痛者，气滞也，妇人经正来而腹痛者，血滞也。”认为经前经行腹痛为气血滞所致。《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》概括为：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝”[2]。这些记载比较详细介绍了古代医籍关于痛经的病因病机的论述。卫师认为痛经多因气血冲任失调，临床以实证多见，经前经行腹痛多为寒热气血滞于冲任胞宫。经后腹痛多因虚，或气血虚，或肾气虚。

2 辨证论治

2.1 四物汤为基础方 四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，后被载于《太平惠民和剂局方》，有“妇科养血第一方”之称。历代医家认为“四物汤”是妇人众疾之总司，为妇科补血、养血经典方剂。卫师治疗痛经病用药多以四物汤为基础方加减，四物汤由当归、川芎、白芍、熟地黄组成。熟地黄、白芍滋阴补血，为纯阴之性，当归川芎皆为阳之性，为血中之气药，卫师认为痛经实证居多，治疗多以通为主，而熟地黄甘温味厚，浊腻壅滞，“守而不走”，碍于通经，故去熟地黄，白芍敛阴益血，无流动之机，易白芍为赤芍，另现代研究表明当归、川芎内含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，卫师临床治疗痛经中以“当归、川芎、赤芍”为基础加减用药，三者合用可通经、通气血，使得瘀血去而新血生，气血和而痛证消。

2.2 辨气血寒热辨兼证 痛经实证多因不通，临床中“瘀滞”贯穿病机始终，卫师治疗痛经实证多在活血化瘀基础上辨寒、热、气、血之不同，研究表明活血化瘀中药有降低经血和子宫内膜PGF2α含量的作用。卫师活血化瘀用药以“三棱、莪术、延胡索、益母草”等为主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因湿热者多予以黄连、薏苡仁、败酱草等，因肝郁气滞者予以柴胡、香附、枳壳等。气滞所致腹痛较剧可伴呕吐，多因肝气犯胃，加吴茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。经行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、续断、桑寄生、菟丝子等补肾壮腰，强筋止痛。

2.3 内服外用相结合 经期是新旧交替，除旧生新、重阳必阴的转化，卫师此期将中医外治法应用于痛经，此期卫师将治疗输卵管阻塞四连外治法应用于痛经治疗。常用穴位注射、永磁旋振治疗、隔物灸、热奄包、中频脉冲电理疗结合交替使用，穴位注射法激发穴位经络效应，穴位注射取双侧盆腔阿是穴，(耻骨联合上两横指，腹中线旁开两横指)，以生理盐水10 mL，利多卡因5 mL，克林霉素磷酸酯针0.6 g双侧穴位封闭，结合中频脉冲电理疗加强消炎作用[5]，配合永磁旋振治疗改善局部组织器官供血供氧促进新陈代谢，调节局部组织器官微血管舒缩功能改善微循环，另外可提高局部组织器官免疫功能，从而达到祛瘀、止痛等辅助治疗作用。隔物灸法可根据辨证使用行气活血，温经活血等药物以达到抗菌止痛、温经行气，促进气血流通作用。另有研究表明艾叶燃烧后具有抗菌止痛、调节机体免疫等作用[6]。中药热奄包热敷腹部可促进局部微循环，通外热奄包的热蒸气、磁热疗法或中频脉冲电理疗、穴位治疗的多重作用达到暖宫驱寒、活血化瘀、行气止痛的作用[7]。临床卫师根据辨证配合使用。

2.4 病证相参，相得益彰 痛经一病，西医认为有因子宫肌瘤者，或因子宫内膜异位症者，或因子宫腺肌症者，或因盆腔炎者，卫师治疗痛经西医结合彩超及相关检查以判断西医病因，在此基础上再进行中医辨证。子宫内膜异位症结节包块、子宫肌瘤治疗属中医“癥瘕”范畴，《医学入门·妇人门》指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西医病因子宫内膜异位症者，中医认为是“离经之血”所致，中医治以“活血化瘀”之法、病程长者多需配合散结消癥之品，经期调经止痛，平时化瘀攻破。卵巢巧克力囊肿需要手术治疗予以手术处理。病因子宫肌瘤者治疗治以“化瘀消癥”为主，咸能软坚，用药以“鳖甲、牡蛎、穿山甲、牡蛎、夏枯草”为主，卫师临床中根据辨证辨因选择用药。子宫肌瘤较大需要手术者予以手术肌瘤剥除。病因盆腔炎者，治疗以清热解毒利湿，活血化瘀为主。

3 验案举隅

患者仝某，24岁，已婚，2017年11月10日初次就诊。现病史：13岁初潮，月经31天-2月一行，量可，色暗红，有血块，经行无不适，6年前因经期冒雨加之过食寒凉生冷，经行腹剧痛，得温痛减，伴腰痛。余同前，为求进一步治疗来诊我科，刻下症：腹坠胀，腰酸，平素肢冷畏寒，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉紧。检查：外院查彩超提示子宫腺肌症(具体不详)。末次月经：2017年10月11日，7天干净，今月经周期第32天，查早早孕试纸已排除妊娠，无孕产史，无手术史。就诊时于我科查彩超：1.子宫腺肌症(前壁肌层增厚，回声增粗不均)；2.子宫内膜10.5mm;3.盆腔积液(35×16mm)。妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈二度糜烂，轻度压痛，宫体及附件未触及异常。西医诊断：子宫腺肌症;中医诊断：痛经-寒凝血瘀证。

一诊：2017年11月10日，当天为患者月经周期第32天，子宫内膜10.5 mm，已排除早孕，月经将要来潮，治以活血行气，温经散寒止痛。方药：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索15 g，乌药20 g，薏苡仁30 g，败酱草20 g，川牛膝10 g，续断15 g，杜仲15 g。七剂颗粒剂(由河南中医药大学中药颗粒药房配制)，水冲服，日一剂。中成药配合暖宫孕子胶囊(生产企业：威特(湖南)药业有限公司 批准文号：Z20090224 规格：0.32 g×48粒/盒)、丹栀逍遥胶囊(生产企业：陕州方舟制药有限公司 批准文号：Z20060255 规格：0.45 g×24粒/盒)。于月经来潮第二天予以穴位注射、磁热疗法及隔物灸(寒湿瘀滞证)，另外辅以中药热奄包治疗。

二诊：患者经行第二天就诊，诉自觉腹痛较前减轻，经前经行明显，刺痛感，畏寒肢冷明显缓解，腰痛症状明显缓解，舌质暗，苔薄白。

治疗：结合患者症状体征，此次就诊辨证为气滞血瘀证，治以行气活血化瘀，方药：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索15 g，薏苡仁30 g，败酱草20 g，川牛膝10 g，麸炒枳壳10 g，益母草30 g，小茴香6 g，炮姜6 g。中成药配以坤复康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散结片，每次4片，日3次，口服，继续予以穴位注射、磁热疗法，配合灸法(气滞血瘀型)。患者此次就诊寒证及腰痛症状明显减轻，瘀证仍较明显，故与原方基础改乌药为小茴香、炮姜暖宫。加枳壳、益母草行气活血化瘀。

三诊：下次经潮时就诊腹痛明显减轻，复查彩超子宫体积较前减小，伴随症状基本消失，继续原方案巩固治疗7天。

后随诊3个月，患者经行无腹痛，伴随症状消失。

4 小结

结合患者彩超检查，西医辨病属子宫腺肌症，中医诊断为痛经，其有气血虚实寒热之不同，结合症状体征舌脉中医辨证为寒凝血瘀证。一般于经前2～3天开始服药，四物汤基础上辨证用药，祛瘀有度而误伤正气，衰其大半而止，辨寒热，辨兼证。同时辨证使用中医外治法辅助治疗。平时应辨证求因之本，分阶段论治，连续治疗2～3个月经周期以巩固治疗。

卫师认为痛经为气血阴阳失和而致，治疗以和气血，和阴阳为主，卫师之通气血，实则和气血。临床虽实证居多，但亦有虚实夹杂、虚实转化，不可攻伐太过，亦不可犯“虚虚实实”之戒。经期用药遵循“有故无殒，亦无殒也”,中病及止。当代女性工作及家庭压力，多伴情志不畅，女子又以肝为先天，故强调调经同时不忘养肝血疏肝气。