生肌玉红膏外敷配合补中益气汤治疗急性创伤性伤口术后不愈合13例

柴吉敏,相跃峰,余 晖

(1．山西省运城市中医医院,山西 运城044000;2．北京东直门医院,北京101100)

急性创伤性伤口属于非无菌伤口,大多污染较重,预防伤口感染是治疗创伤性伤口的根本原则,而有效的清创术成为治疗开放性伤口的关键[1]。充分清创缝合后,伤口仍可能出现感染、坏死及伤口不愈合。当伤口出现不愈合时,伤口局部新生肉芽组织和坏死组织并存,较清洁伤口复杂,使用西医方法单纯清创换药,往往不能取得良好的疗效。山西省运城市中医医院采用生肌玉红膏外敷配合口服补中益气汤治疗创伤性伤口清创缝合术后出现伤口不愈合患者,取得了良好的疗效。现报道如下。

1 临床资料

选取2016年3月至2017年6月运城市中医医院收治的开放性创伤伤口不愈合患者13例。7例手外伤,3例足外伤,1例前臂外伤,1例小腿外伤,1例腹部外伤。青年患者5例,中年患者5例,老年患者3例,平均年龄43岁。糖尿病患者3例。轻度污染伤口6例,中度污染伤口4例,重度污染伤口3例。入院后急诊行单纯清创缝合7例,术中清创缝合并行固定物固定6例。术后常规给予静脉滴注抗生素,并根据分泌物多少,1～3d换药1次。拆线时间为术后10～16d,平均拆线时间(13.3±3.0)d。创面大小约(0．5～2)cm×(1～5)cm。5例患者伤口不愈合达肌层,3例患者伤口不愈合见骨质,13例患者伤口不愈合均未出现固定物外露。

2 治疗方法

2.1 中药的组成与制备 ①生肌玉红膏制备:用当归60g,白芷15g,甘草片30g,紫草10g,血竭12g,醋乳香15g,醋没药15g,麻油400g,凡士林100g,制成膏剂备用。②补中益气汤:熟黄芪30g,党参片12g,甘草片12g,当归15g,白术10g,醋柴胡8g,升麻8g,生姜片10g,陈皮12g,茯苓15g。根据患者病情适当加减。每日1剂,水煎至400mL,早晚饭后半小时温服。

2.2 换药方法 每日在严格无菌条件下常规换药,清除分泌物及坏死组织,用0.25%碘伏棉球消毒创面边缘皮肤,用等渗盐水棉球清洗创面,使用无菌敷料擦干后,将生肌玉红膏以2mm左右厚度均匀摊在无菌敷料上,外用无菌敷料包扎,根据渗出情况1～2d换药1次。换药至肉芽组织与皮面平齐,改用普通无菌敷料盖至创面愈合。

3 疗效观察

13例患者中部分患者未能按疗程服用补中益气汤,经治疗后伤口均愈合,愈合时间最短者由于伤口较小,为拆线后5d。愈合时间最长者为拆线后20d,平均14d。愈合率为100%,并且无毒副反应出现。

4 讨论

刘伯让等[2]报道,开放性骨折不同损伤程度的伤口感染率分别为:Ⅰ度1.6%,Ⅱ度3．1%,ⅢA度4.0%,ⅢB度15.0%,ⅢC度31.64%,随着骨折程度的加重,感染率逐渐升高。韩芝等[3]在常规换药并使用无菌贴敷保护的情况下,开放性骨折伤口的甲级愈合率为91.3%。急性创伤性伤口通过充分的清创治疗仍可能出现伤口不愈合。

大量临床与实验研究表明,生肌玉红膏可以改善创面炎症反应,达到促进慢性创面愈合的作用[4]。生肌玉红膏方中当归、血竭活血养血、祛腐生肌,能改善局部微循环,促进肉芽组织生长;白芷清热排脓腐;紫草为紫草科多年生草本植物,凉血活血,解毒透疹,现代药理研究表明紫草具有促进外周血液循环和促进毒素排泄及抗菌作用[5];麻油能润肤生肌;乳香、没药有活血、消肿、止痛、生肌作用。以上诸药制成膏剂,与创面密切接触,在短时间内创面上会产生大量稠厚分泌物,中医称“煨脓长肉”,研究证明分泌物内含有溶解酶、巨噬细胞及多种氨基酸,有保护创面、促进肉芽生长的作用[6]。

补中益气汤为《脾胃论》中经典方剂,功擅补中益气,升阳举陷,故名为“补中益气汤”,补气药与升提药配伍,以补气为主,以升提为辅,补中寓升,补而不滞[7]。方中黄芪味甘微温,入脾肺经,补中益气,升阳固表,故为君药。配伍党参、炙甘草、白术,补气健脾为臣药。当归养血和营,协党参、黄芪补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,共为佐使。诸药合用,甘温补血,益气升提,敛疮排毒促进伤口愈合。现代药理研究表明黄芪具有明显的扩张外周血管的作用,同时可以抗病毒、抗血小板聚集、促进红细胞生成[7]。陈皮具有增加心输血量、舒张血管、抗菌、抗氧化、提高免疫力等功效[8]。升麻具有抗炎、降糖、抗骨质疏松等作用[9]。柴胡具有抗炎、调节机体免疫作用[10]。

急性创伤性伤口不愈合时使用生肌玉红膏外敷,“腐去肌生,肌平皮长”。临床换药时如果伤口坏死组织较少时,不需要彻底清除,甚至更多的坏死组织也不需要清除。生肌玉红膏可以促进坏死组织的分解,并产生分泌物,减少敷料与伤口的粘连,减少换药时患者的痛苦。配合内服补中益气汤,促进新肉的生成,使部分软组织缺损甚至骨外露的伤口都可得以修复。生肌玉红膏为补中益气汤去除腐肉,留出生长的空间;补中益气汤为生肌玉红膏提供所需的能源。二者一主外一主内,一祛邪一扶正,相辅相成。

急性创伤性伤口清创缝合术后伤口不愈合的原因较多,包括伤口局部的污染程度,伤口局部软组织缺损,错过最佳的清创时间,手术持续时间,冲洗液的选择,空腔的形成,引流条的不合理使用,术后抗生素的使用不当等。应通过及早彻底的清创、选用最佳的冲洗液大量冲洗、术后规范使用抗生素等方式减少伤口不愈合的发生。伤口不愈合后及时使用中医方法干预治疗,无论年龄因素、身体条件及伤口深度,均可以取得很好的疗效。但是清创缝合术后是否可以预防性地使用中药外敷或提早干预,防止出现伤口愈合,尚需进一步研究。