外科护理文书存在的风险及管理对策

许国红

（丹东市第一医院护理部，辽宁 丹东 118000）

一般而言，外科护理的主要患者是：需要进行外科手术的患者。由于外科护理工作具有一定特殊性、复杂性，因此对护理工作人员的要求比较高。相关研究资料显示，近年来外科护理潜在风险呈现逐年上升发展趋势，所涉及到的纠纷案件也呈现逐年上升发展水平[1]。因此，为了避免护理纠纷，提高护理工作人员的法律意识便于适应医疗改革的历史发展趋势。一旦发生医疗纠纷时，患者要求立即封存病历，护理文书将作为最为原始的证据。护理文书在医院的各种文件中占据很大一部分，护理文书不仅仅关系到外科患者的治疗过程，而且还动态显示出患者从发病到治愈的整个过程。护理文书中的每一个数据都是对患者治疗过程的体现，但是由于护理文书书写时具有一定复杂性，因此使得护理工作人员在书写护理文书时出现细节差错，最终出现未准确评估患者病情的情况。上述差错的存在，一般情况下会延长外科患者的愈合时间，严重情况下则直接威胁外科患者的生命健康安全。

1 护理文书潜在的风险

护理文书的书写首要原则是：真实、科学。对门诊病历、住院证、相关检验报告单、医学影像资料以及体温检测单等护理文书记录单，患者均有权复印，从而检查自己在医院治疗期间所接受的护理服务是否科学合理。由于外科手术患者的病情大多较为严重，因此护理记录内容也比较多且复杂（从入院到手术之前再到出院等均需要详细记录），因此也极易造成护理文书书写不够完善等缺陷。此时，保证护理文书书写质量具有很大意义，是降低医疗纠纷发生率的重要凭证。

1.1 护理文书记录内容与外科患者的真实情况有偏差：护理文书是记录外科患者在入院期间的一切事项，而护理文书不是由同一个护理人员加以记录的，每一位不同的护理工作人员在书写护理文书时有自己的习惯，部分护理工作人员为了省去不必要的麻烦而会忽略一些细节上的数据，从而未加以详细记录，最终导致护理文书记录内容与外科患者的实际病情未保持高度一致。

1.2 护理文书书写时欠缺科学性：有研究资料显示，护理工作人员对主观概念和客观观念加以混淆，在记录外科患者血压偏高情况时，护理工作人员本应该详细描述舒张压和收缩压的具体数值，但是在护理文书书写过程中却并未见到具体数据描述[2]。在记录具体尿量时，部分护理工作人员只是单纯记录尿量，而未记录外科患者何时排尿以及外科患者是自行排尿还是导管排尿。

1.3 护理文书书写记录是易出现遗漏：由于护理文书的记录内容是由各个值班护士加以记录填写的，因此在其交接班是对于部分记录内容容易出现遗漏情况。还有部分工作人员在值夜班时，由于精神过于倦怠疲累所以会错过外科患者的体温记录，使得外科患者因为发热而加重病情。上述情况的存在不仅仅在一定程度上影响到了患者的生命健康安全，而且也加大了医疗事故发生率。基于此，交接班护理人员以及值夜班的护理工作人员需互相提醒，详细记录相关注意事项，避免出现遗漏。护理工作人员之间还需要彼此提醒，医院也应该安排多个值班护士互相观察，避免错过外科患者的病情变化，确保外科患者能够在第一时间内得到妥善处理，降低医疗纠纷发生率。

2 护理文书的风险管理对策

2.1 规范书写护理文书：护理工作在外科患者刚入院时就书写护理记录单，详细记录外科患者的详细病情。在护理文书的书写过程中，护理工作人员需严格按照规范化的书写过程，科学化且严谨化地记录好每一位外科患者的具体病情，切记出现遗漏或者缺少某项内容的情况出现。

2.2 加强护理工作人员的法律意识，提高其综合素质水平：我国相关法律已经明确规定出护理工作人员的具体权利和义务，护理工作人员需学法懂法，运用法律武器来保护自己的合法权益不受侵害[3]。除此之外，还需充分认识到自身护理行为对外科患者的生命健康安全密切相关，护理工作人员是直接接触患者的首要对象，在工作过程中代表着医院的整体形象。因此，护理工作人员需严格按照相关法律法规制度规范自身言行举止，从主观和客观上认清发展形势，履行好自己的工作职责。在面对一些无理取闹的患者或者患者家属时，护理工作人员需高举法律大旗，向患者以及患者家属表明自己的立场，提出中肯的建议。

2.3 加强与外科患者之间的沟通和交流：护理工作人员首先要提高自己的工作态度，在为外科患者提供护理服务时，需做到热情体贴，认真细心[4]。护理工作人员还需要加强和外科患者家属之间的沟通与交流，从家属处得知患者的日常生活习惯、性格特点以及兴趣爱好等，在护理过程中，也需要将护理的最终目的以及护理的具体操作过程向外科患者以及家属表明，以期消除外科患者以及家属的顾虑和担忧。护理工作中不可避免会发生护理风险，护理工作人员需仔细识别潜在的不安全影响因素，制定针对性地预防措施，最终能够降低护患纠纷发生率。在护理文书的书写过程中，护理工作人员需随时保持好严谨科学的工作态度，不能因为偷懒省事而答应患者一些不合理的要求。

2.4 严格遵守相关规章制度，按照相关要求书写护理文书：护理工作人员在书写护理文书时需详细记录好外科患者的基础病情，入院之后根据手术治疗的基本情况、用药情况或者抢救具体过程等规范用药名称或者详细记录病情的具体发生过程[5]。切记护理文书书写时不要简写药物名称，而应该规范填写具体的用药时间和具体的抢救经过等。护理文书填写时需和临床医师的相关医嘱保持一致，避免错漏，从而提高护理文书书写质量。

3 结束语

综上所述，随着法制建设的不断完善和进步，患者对于护理工作人员的相关服务要求也越来越高。护理文书的书写过程潜在一定护理风险，护理工作人员在书写护理文书时要严格按照相关规章制度，树立风险意识，规避护理风险，最终能够提高护理文书书写质量，避免不必要的医疗纠纷事故出现。