DAA药物用药问题与护理对策

2019-01-10陈培祥莫起玩岑敏琼

中国医药指南 2019年18期

陈培祥莫起玩岑敏琼张卡曹红

（中山大学附属第三医院岭南医院感染科，广东广州 510630）

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是全球重要的公共卫生问题之一。据世界卫生组织（WHO）最新统计，全球感染HCV患者超过1.85亿，我国普通人群HCV抗体的阳性率约为0.43%[1-2]。HCV有7种主要的基因型，我国主要流行基因分型为1b和2a，3a和6a型近年来也逐渐增多[3]。自2011年以来，针对HCV的直接抗病毒药物（directly acting antivirals，DAA）逐渐上市。此类药物具有抗病毒疗效强、疗程短、不良反应小、应用方便等优点。本文围绕不同分型DAA药物的不良反应以及临床护理问题和措施做一阐述。

1 丙型肝炎DAA治疗

1.1 DAA药物的分类和用药注意事项：根据作用机制及治疗靶标的不同，DAA分为3大类：NS3/4 A蛋白酶抑制剂，NS5 A抑制剂、NS5 B聚合酶抑制剂。

1.1.1 NS3/4蛋白酶抑制剂：NS3/4蛋白酶抑制剂药物具有高效抗病毒、低耐药率等特点。包括波普瑞韦、特拉匹韦、西咪匹韦、Faldaprevir等。其中特拉匹韦和波普瑞韦2011年上市后因为不良反应大，目前临床应用较少。特拉匹韦常见不良反应为贫血、瘙痒、乏力、恶心、呕吐、皮疹、痔疮、肛门或直肠刺激和疼痛。波普瑞韦不良反应为贫血、中性粒细胞减少、乏力、恶心、呕吐、味觉障碍和腹泻等。Simeprevir为第三个被FDA批准治疗慢性丙肝的NS3/4蛋白酶抑制剂，其不良反应少，费用低，适用于基因1型的慢性丙肝的治疗。但是其主要经过肝脏CYP3A4酶代谢，因此不建议与任何影响CYP3A4酶活性的药物共同服用，如抗惊厥药物、大环内酯类药物、唑类抗真菌药物、抗结核菌药物等[4]。

1.1.2 NS5A抑制剂：NS5A抑制剂是目前抗病毒活性最强的小分子抑制剂，对HCV的各个基因型均有良好的抗病毒效果。Ledipasvir为第一批准用于丙肝治疗的NS5A抑制剂药物，其通过P-糖蛋白及乳腺癌耐药蛋白转运，所以P-糖蛋白诱导剂能够降低其血药浓度而影响其疗效，因此不建议他汀类药物同时服用；除此之外，pH值的升高也会加速Ledipasvir的溶解而影响其疗效，因此抗酸类药物、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂药物均可以降低其抗病毒效果[5]。达卡他韦是目前应用较为广泛的NS5A复合体抑制剂，其安全性好，应用基因型广泛。但是仍有部分患者出现疲倦、头痛和恶心等不良反应。同时达卡他韦也是CYP3A4和P-gp的底物，因此如果与CYP3A4中度抑制剂联合应用的时候需要减量，不建议与强的CYP3A4诱导剂和抑制剂联合应用。

1.1.3 NS5 B聚合酶抑制剂：NS5 B聚合酶抑制剂具有中等抗病毒效果、适用于所有基因型和不易耐药的特点。索菲布韦已经于2013年美国上市，是收割不需要联合干扰素治疗丙肝的药物，对所有基因型均有效果。但是索菲布韦属于尿苷类似物，是P-gp和BCRP的底物，因此抗惊厥药物和蛋白酶抑制剂均可降低索菲布韦的血药浓度，同时，P-gp的诱导剂（如利福平和圣约翰草）和抑制剂也可影响其血药浓度，当索菲布韦与这些药物同时应用时候，需要严密进行监测。

1.2 DAA药物的耐药问题和肝癌发生率问题：HCV病毒复制时候具有高自然错配率，同时其RNA聚合酶保真性低，导致HCV病毒具有高耐药性。DAA药物均存在特异的耐药位点，与基因型和亚型相关。有关研究发现在未治疗的HCV感染患者可以检测到天然耐药的变异位点[6]。DAA时代如何评估预存耐药，耐药患者如何选择治疗方案，治疗失败患者的再治疗方案选择等仍是摆在HCV患者面前的不可忽视的问题。同时，DAA药物是否具有减少HCV患者肝癌发生率的问题，目前尚需要进一步检测和观察。

2 国内HCV患者及家属接受DAA药物治疗面临的护理问题

大部分HCV患者及家属会有焦虑情绪，担心此病的由来、家庭生活有无传染性，DAA药物如何才能购买到正规合适的药物、药物费用、药物疗效、不良反应等及服药的依从性问题。

3 护理对策

3.1 用药前的准备：讲解HCV相关知识（可以口头讲解、宣全册、电子资料等），其传播途径（血液、体液、母婴垂直传播），其中最主要的是血液传播，如输血、针刺、静脉吸毒、纹身、耳穿孔、修眉、共用剃须剃头牙刷等用具等；做好相关RNA检测、基因分型测定、HCV病情进展情况及有使用DAA治疗意愿，根据不同分型在专科医师指导下选择合适的药，不要盲目自行服药，以免造成病情加重。低认识度影响丙肝的诊治及预防，丙肝没有“病毒携带者”，血中检测到HCV RNA就应该治疗；丙肝是可防可治，大部分可以治愈，越早治疗，治愈率越高[7]。

3.2 消除焦虑情绪及心理护理：HCV感染患者及家属大部分有情绪低落、害怕恐惧、焦虑等问题。因为害怕疾病传染、担心如何才能购买到合适的药物、药物费用、口服治疗时间长、药物不良反应及疗效等，医护人员从这些方面要积极讲解HCV相关知识，国际用药指南等，目前国内陆续有药物上市，只有通过正规途径买到的药才能放心使用。关于治疗效果在国外已经使用，效果都很好，不良反应主要有乏力、恶心、头痛、皮疹、腹泻、贫血、中性粒细胞减少等，较之前国内使用的干扰素不良反应小。利福平、苯妥英钠、地塞米松和卡马西平等。同时其与胺碘酮和地高辛等药物应用时候容易导致心律失常等。

为减少患者及家属情绪低落、焦虑等，医护人员要用心倾听，用尊重、热情、真诚、共情、积极关注并适当鼓励性回应，给予错误思想加以否定，对“于非黑即白、糟糕至极、绝对化要求”等不合理信念积极采取心理干预来调节情绪和信念从而提高药物依从性。

3.3 用药依从性管理：服药依从性是一个复杂的现象，受多种因素影响。世界卫生组织（WHO）指出服药依从性受到五方面的影响：社会经济系统、医疗系统、疾病相关因素、治疗相关因素和个人因素。患者依从性差的重要因素有健忘、繁忙的日常安排、心理健康问题、羞耻感和健康意识低患者依从性差的重要因素有健忘、繁忙的日常安排、心理健康问题、羞耻感和健康意识低[8]。HCV感染者采用DAA治疗时间长需要有较高的依从性，也是治疗的关键所在。

医护人员要有良好的理念，以患者为中心来提高HCV感染患者DAA治疗的依从性。比如与丙型肝炎相关的一些“羞耻行为”（如与注射吸毒史等密切相关）会影响患者药物依从性。有研究发现丙型肝炎患者会感觉到“不洁”和“尴尬”，如果患者获得治愈，羞耻感将消失。这种羞耻感对治疗依从性可能造成负面影响，这也强调患者-医护人员之间要有信任，以提高患者的依从性[8]。

最重要的是患者本身要有积极正念的心态，要有战胜此病的信心，不要消极悲观，不让认为此病无药可医。平常可以多用些聚焦体验来感受生活中美好的事物，可以用冥想和深呼吸来缓解焦虑和压力。

3.4 用药依从性护理及措施。用药依从性的8个方面：不擅自停药、不滥用药物、按医嘱用药、戒烟戒酒、饮食规律、作息时间安排合理、情绪变化、复检情况[9]。平常患者可以把药放在比较妥当的地方，或者每天需要用的物品旁（如床头柜等），并分药盒放置，不要混放，每天自己设定闹铃等提醒自己服药，如果出差或者外出要随身携带，药物要准备充分，提前买好，不可断药。DAA药避免与利福平、苯妥英钠、地塞米松和卡马西平等同服，同时与胺碘酮和地高辛等药物应用时候容易导致心律失常等，一定药在医师指导下用药不可随意用药。

3.5 健康教育：HCV可通过性传播和母婴垂直传播，给患者及家属讲解安全措施，女性治愈后方可受孕。给予优质蛋白、高营养、高维生素、易消化的饮食，不适合长时间进食高热量和高脂肪的食物，有肝硬化的忌粗糙、带刺、坚硬等刺激性食物以防消化道出血。平时多注意适当运动增强体质，提高自身免疫力，增强抵抗力，切忌超负荷运动。适当加调整和控制情绪，保持良好的心情，保证足够的睡眠，促进疾病康复，提高生活质量。