眼肌型重症肌无力的研究进展

吴雅俊，晏 立，胡裕翔，饶 杰，许晓璇，程 艺，吴 娜，吴晓蓉

南昌大学第一附属医院眼科，南昌 330006

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)为神经-肌肉接头处传导紊乱，乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与的获得性自身免疫性疾病[1]，主要为机体对自身突触后运动终板的神经肌肉接头(neuromuscular junction，NMJ)受体产生免疫反应所致。MG的每年新发病例数约为72/100 000[2]，也有先天性遗传患者。30岁及50岁左右为MG的发病高峰期，年轻女性、老年男性最为常见[3]，未经治疗的患者10年内死亡率可达20%～30%[4]。MG最典型的临床特点是波动性肌肉无力，症状呈晨轻暮重，涉及特定的易感肌肉群有骨骼肌、眼外肌(extraocular muscle，EOM)等。骨骼肌极易疲劳，使用胆碱酯酶抑制剂或休息后肌无力症状可缓解。EOM最易受累，肌无力局限于EOM的MG称为眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravis，OMG)，属Osserman分型Ⅰ型，其发病常与某些抗体、补体等相关。30%～80%未经免疫治疗的OMG患者将于2年内进展为全身型MG(generalized myasthenia gravis，GMG)[5]，GMG患者最终可累及呼吸肌引发呼吸衰竭，甚至死亡。

发病机制

AChR-AbAChR-Ab被认为是OMG致病最相关的抗体，其通过破坏乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AChR)致病[6]。AChR是一种五聚体跨膜糖蛋白，相对分子质量为250 000。Yang等[7]利用大肠杆菌质粒构建了表达非天然构象的重组人AChR-α亚单位免疫诱导的HLA-DQ8、HLA-DR3、HLA-C57BL/6和HLA-C57BL/10转基因小鼠模型，发现HLA-DQ8转基因小鼠较其他类型更易感于OMG，成功建立了OMG免疫小鼠模型(ocular experimental autoimmune myasthenia gravis，OEAMG)，并在OEAMG模型中发现全身型免疫小鼠模型(generalized experimental autoimmune myasthenia gravis，GEAMG)血清中的AChR-Ab明显高于OEAMG小鼠。Peeler等[8]对223例OMG患者进行了回顾性观察性队列研究，结果发现进展为GMG的患者血清AChR-Ab滴度明显升高，推测可能由于OMG或OEAMG易感个体体内产生了能有效影响AChR、EOM功能的AChR-Ab，从而导致EOM肌无力的出现。Aguirre等[9]研究发现，OMG患者血清AChR-Ab阳性率为50%，GMG患者AChR-Ab阳性率为81.4%，且前者滴度较低，他们认为高浓度的血清AChR-Ab可能增加OMG进展为GMG的风险。以上研究提示，AChR-Ab是OMG的致病因子，高浓度的AChR-Ab为OMG向GMG进展的重要因素。

肌肉特异性酪氨酸激酶受体抗体肌肉特异性酪氨酸激酶受体抗体(muscle-specific tyrosine kinase antibody，MuSK-Ab)是OMG的致病相关抗体，较为少见。肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase，MuSK)是一种突触后膜蛋白，与神经肌肉接头(neuromuscular joint，NMJ)的发育及其成熟后结构的维持和再生相关。MuSK-Ab以免疫球蛋白IgG4亚型为主，可阻碍AChR在肌肉末端的聚集，进而引起NMJ的传递障碍，导致肌无力的发生[10]。Galassi等[11]在试验中纳入175例OMG患者，其中MuSK-Ab阳性者(MuSK-OMG)占4.7%，AChR-Ab阳性者(AChR-OMG)占38.5%，两者均为阴性者(double-seronegative，DSN)占57.3%；21.1%的OMG可进展为GMG，其中75%的MuSK-OMG进展为GMG，26.2%的AChR-OMG进展为GMG，DSN仅13.7%进展为GMG。该研究认为MuSK-Ab、AChR-Ab 为OMG的致病因子，且为OMG向GMG进展的独立危险因素。

低密度脂蛋白受体相关蛋白4低密度脂蛋白受体相关蛋白4(lipoprotein receptor related protein 4，LRP4)在形成及维持NMJ的功能上十分重要。LRP4蛋白的第1个β螺旋与聚集蛋白(Agrin)结合，第4或第5个α螺旋及第3个β螺旋与MuSK相互作用，推测LRP4-Ab可阻断Agrin同LRP4的结合或LRP4同MuSK的结合，也可改变LPR4的蛋白结构而致病。LPR4-Ab主要类型为IgG1与IgG2，其可激活补体引起补体反应，进而导致疾病的发生发展[12]。50%的MG患者表现为血清AChR-Ab或MuSK-Ab阴性。有研究发现，一些血清学AChR-Ab、MuSK-Ab双阴性的MG患者能够检测出LRP4-Ab，且症状较轻，仅局限于眼部均表现为OMG[13- 14]，由此推测LRP4-Ab可能与血清AChR-Ab、MuSK-Ab双阴性的OMG发病密切相关[13]。

某些补体和细胞因子Tüzün等[15]研究显示，在一些血清学检测AChR-Ab阴性或肌电图检查无异常MG患者的NMJ处有IgG、C3和C9沉积。Yang等[7]在OEAMG模型中也证实补体系统参与了OMG的发病。Wu等[16-17]研究发现，用H-AChR γ亚单位免疫的HLA-DQ8转基因小鼠易感于OMG，用H-AChR ε免疫的HLA-DR3转基因小鼠易感于OMG。这种对OMG易感性的差异可能与IgG、C3和膜攻击复合物(membrane attack complex，MAC)在EOM的NMJ处沉积的量有关[15]。

解剖生理因素OMG症状仅受累于EOM，而EOM属骨骼肌的亚型之一[18]，其结构、功能、生化和免疫学特性与其他肌群有显著区别，说明EOM的内在特性是其易受累的生理基础。EOM中约80%以上肌纤维由单神经纤维(single nerve fibers，SIFs)支配，其余由多神经纤维(multi-nerve fibers，MIFs)支配，MIFs无法产生动作电位，因此其运动幅度仅取决于突触后膜去极化的程度[19]。此外，与膈肌和骨骼肌相比，EOM在NMJ处突触折叠和AChR数目少，终板更宽[20]；EOM的激活频率远大于骨骼肌，而EOM的安全因子(safety factor，SF)远低于骨骼肌[21]；因此EOM较骨骼肌更易受自身免疫系统攻击，出现肌无力症状。EOM基于持续、精准的视觉生理需求而具有较强的耐疲劳特点，其特有的肌束膜纤维母细胞虽然有助于肌纤维的高代谢需求，但也可能成为OMG致病的解剖因素[22]。

性别和年龄OMG多见于女性，发病高峰期为20～24岁，血清抗体水平较男性患者高，推测其原因可能是性激素，主要是雌激素，影响了T、B细胞等免疫细胞的数量和功能。雌激素可增强T、B细胞对AchR的反应性，并引起AchR相关性辅助T细胞Th1细胞的扩增和致病性自身免疫性B细胞的发育，促进Th1细胞产生致病性细胞因子，如：白细胞介素(interleukin，IL)- 12、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，IFN)-γ等，这些细胞因子可辅助B细胞分泌AChR-Ab等致病性抗体，进而诱发OMG的产生[23]。Mazzoli等[24]研究显示，老年女性OMG患者较年轻患者更为常见，可能与衰老导致激素保护效应下降及免疫能力改变有关；男性两个发病高峰年龄分别为30～34岁和60岁以后；以50岁为界，OMG患者可分为早发型OMG(early-onset ocular myasthenia gravis，EOMG)和晚发型OMG(late-onset ocular myasthenia gravis，LOMG)。近年来，男性LOMG患者的发病率不断上升，该类患者的胸腺常呈萎缩状态，其中缺乏平滑肌细胞和自身免疫性调节上皮细胞，且随着年龄的增长，尤其在60～70岁之间，胸腺中的平滑肌细胞几乎完全消失，此类改变可导致AChR及肌连蛋白的产生和激活，从而触发LOMG[2]。儿童OMG患者5岁以下多发，推测主要是由于该年龄段患者免疫系统发育不完全，易因受凉诱发疾病，发病时外周血CD4 T细胞升高，补体C3、C4降低[25]。

诊 断

临床表现OMG是MG中最常见且症状最轻的类型，以上睑下垂、复视为主要临床表现。上睑下垂可发生于单眼或双眼，也可交替出现。双眼不具对称性，活动后加重，使用抗胆碱能药物、休息后可缓解。症状具有一定的波动性、晨轻暮重，常反复发作。

胆碱酯酶药物试验最常用的为新斯的明试验，成人肌注甲基硫酸新斯的明0.5～1.0 mg，儿童0.02～0.03 mg/kg，最大不超过1.0 mg。可联合注射0.5 mg阿托品以去除不良反应，观察30 min至2 h，比较注射前后临床症状的变化，肌无力显著改善者为阳性。该实验通常需根据QMG评分准确判断结果，其敏感性低于电生理检查[26]。

电生理检查主要分为低频重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)和单纤维肌电图(single fiber electromyography，SFEMG)两种。RNS分为低频和高频，前者刺激频率为2～3 Hz，后者为10～50 Hz。OMG常采用低频RNS，可用2～3 Hz低频电流重复刺激10次面神经支配的眼轮匝肌神经干[27]，记录眼轮匝肌的动作电位波幅，刺激波幅递减>30%为阳性，灵敏度虽仅为11%～39%，但对OMG诊断的特异性可达89%～98%[28]。SFEMG可刺激单一神经纤维，被认为是诊断OMG最敏感的方法[26]，若SFEMG检测OMG为阴性，则基本可排除患病的可能，然其为有创性操作，技术要求高，故多用于检测RNS和AChR-Ab为阴性的患者。

AChR-Ab检测AChR-Ab水平检测有助于OMG的诊断，主要有放射免疫沉淀试验(radioimmunoprecipitation assay，RIPA)和酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法两种。RIPA的敏感性和特异性高于ELISA[29]。Rodríguez Cruz等[30]研究表明，簇集表达的聚AChR-Ab能够有效提高MG(尤其是OMG)患者的诊断率。细胞基础检测法(cell-based assay，CBAs)为近期出现的用于RIPA检测血清AChR-Ab为阴性的MG患者，研究者用RIPA和CBAs法对随机抽取的138例患者进行AChR-Ab和聚AChR-Ab检测，其中42例确诊为MG，结果发现16例经RIPA检测AChR-Ab阴性的MG患者经CBAs法可测出聚AChR-Ab，这些患者平均年龄为6岁，以OMG为主。CBAs主要检测人胚胎肾脏细胞表面的聚AChR-Ab及细胞内锚定蛋白：缔合蛋白，由于聚 AChR-Ab通过二价结合与IgG1 抗体产生交叉连接，使CBAs具高敏感性，儿童患者最为敏感，固CBAs可用于OMG尤其是儿童患者的诊断。

冰试验嘱患者闭眼，将盛有碎冰的外科手套贴敷于患者眼睑或其周围2 min，5 min后观察患者上睑下垂(观察时应抵消额肌肌力)或复视是否得到改善，前者试验前后睑裂宽度改善≥2 mm为阳性，后者观察患者斜视度改善≥50%为阳性，两者任一试验阳性即为OMG阳性，其机制为低温可使胆碱酯酶敏感性下降，从而降低其对Ach的反应性，使得神经肌肉的传递装置、舒缩功能暂时恢复正常[31]。相比于其他检测方法，冰试验更为经济、简便、无创，其特异性高于胆碱酯酶药物试验[32]，推荐广泛开展。

治 疗

对症治疗抗乙酰胆碱酯酶(acetyl cholinesterase，AchE)治疗以溴吡斯的明最为常用，其机制是通过抑制AchE使乙酰胆碱不被灭活，堆积于突触间隙进而持续刺激突触后膜并引起肌肉的兴奋起效。研究表明，AchE抑制剂治疗上睑下垂的效果明显优于复视，单独使用AchE抑制剂仅改善患者临床症状，不能改变OMG的自身免疫状态及控制疾病的进展，因此AchE抑制剂常与其他免疫治疗联用[33]。

激素治疗糖皮质激素主要通过抑制细胞免疫，阻止B细胞向浆细胞转化，进而减少抗体的生成起效[34]。在给予激素治疗时，应注意激素的不良反应，如库欣综合征体型、体质量增加、高血压、继发感染及胃肠道出血等。虽然缺乏双盲对照试验，但多数随访研究表明早期进行激素治疗干预能够有效控制OMG的进展[35]。刘沉涛等[36]采用甲基强的松龙大剂量冲击治疗儿童OMG患者，疗效显著。

免疫抑制剂王昆祥等[37]将80例表现为OMG的患者随机分为2组，分别给予溴吡斯的明联合他克莫司和溴吡斯的明联合硫唑嘌呤，两组溴吡斯的明的用法相同，观察治疗后患者的肌无力和眼球活动状况，结果发现联用他克莫司组患者的症状缓解更明显。

手术及其他治疗胸腺为免疫器官之一，是T细胞的成熟场所，切除胸腺可减少机体的免疫防御功能，进而减少免疫系统对自身攻击，对伴有胸腺瘤或胸腺增生的OMG患者具有一定疗效。此外，血浆置换和输入大剂量的免疫球蛋白也可作为短期治疗OMG的有效手段[35]，我国也有用黄芪[38]、归芪健力丸、针灸等中医疗法治疗OMG。

最新进展3，4二氨基吡啶(3，4-diaminopyridine，34-DAP)是一种突触前的传递增强剂，可通过阻断突触前膜的钾离子通道增加乙酰胆碱维持神经递质持续传递，引起肌肉兴奋，改善肌无力症状，最终显著改善突触前膜功能障碍性疾病。Lee等[39]研究发现，给予MG患者(包括OMG和GMG)口服34-DAP 10 mg/次，每日4次，48 h后观察发现其肌无力症状得到明显改善，持续服用1年后的随访结果证实，34-DAP疗效较好，几乎没有不良反应，提示34-DAP可作为OMG和GMG的有效治疗药物。

C- 547为甲基嘧啶衍生物，对AchE具有高亲和力，是强效可逆性AchE抑制剂。C- 547与血清白蛋白的结合情况，可显著影响其在组织、NMJ亚室中的分布浓度，并决定血液中C- 547的药代动力学。NMJ的空间结构特征决定其与C- 547结合缓慢，导致C- 547长时间停留在NMJ处，并持续抑制AchE，进而引起肌肉的持续兴奋，肌无力症状得到改善，且因其不易被代谢掉，具有较慢药代动力学特征，研究认为其可能成为OMG和GMG的有效治疗药物，并有望用于治疗其他神经性疾病如阿尔茨海默病[40]。

综上，OMG发病机制复杂，可能与血清中某些抗体、补体，如：AChR-Ab、MuSK-Ab、LRP4-Ab、AchE、C3、C4，及EOM的解剖结构等相关。根据上睑下垂、复视、EOM无力等症状，及冰试验、新斯的明试验等可对OMG进行初步诊断，电生理检查可协助明确诊断。抗AchE药物、糖皮质激素、免疫抑制剂为其主要治疗药物，34-DAP、 C- 547等为OMG的有效新型药物。相信随着发病机制的逐渐明确、诊疗的不断精确，OMG的治疗将更加完善。