互联网+三级医院与社区卫生服务中心心脏康复转诊模式解析

沈玉芹

随着中国社会经济的快速发展，国民生活方式发生了深刻的变化。同时随着人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管病危险因素流行趋势越加明显，导致心血管病患病人数持续增加。《中国心血管病报告2017》显示，目前全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中1 300万，冠心病1 100万，心力衰竭450万，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%，每5例死亡患者中就有2例死于心血管病［1］。心血管病已成为共同关注的重大的公共卫生问题。

在此背景下，国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》［2］，其中涵盖了心脏康复的主要内容：健康宣教、运动、心理咨询、营养咨询、危险因素控制等。由此可见，国家已经将心脏康复作为我国健康战略的重要内容。社区卫生服务中心（简称社区）是慢病管理的主力战场，随着分级诊疗的进一步落实与完善，三级医院将是高危患者的就医场所，而国内专科康复医院资源有限，无法接纳所有需要康复的患者。在此情况下，必然需要建立三级医院与社区心脏康复相互转诊的模式，才能全方位地落实“健康中国2030”规划。随着互联网+时代的到来，基于互联网+建立三级医院与社区心脏康复转诊模式将助力《“健康中国2030”规划纲要》的实施，并结合当今的发展需要，发挥便捷、全方位、实时等作用。

1 基于互联网+建立三级医院与社区心脏康复转诊模式的意义

基于互联网+三级医院与社区心脏康复转诊模式是一个新的话题，目前国内尚未见报道，但是将来必然占主导地位，其建立具有重要意义［3-6］：（1）应用互联网+等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式；（2）实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局，提升基层服务能力；（3）建立健康档案，信息共享；（4）便捷药品管理、费用结算、教育及技术培训等；（5）社区具有交通便捷、时间安排灵活、医疗费用低廉、医患之间熟识度高、患者人群相对固定、随访方便等优点，开展预防、医疗、保健、康复和心理整体化服务模式具有有利的条件；（6）依托互联网+进行三级医院专科指导下社区心脏康复更安全、更有效。

2 基于互联网+三级医院与社区心脏康复转诊模式

中国心脏康复的发展经过几代人的努力，尤其近10年在胡大一等教授的大力推动下［7-8］，心脏康复得到了第二次起航，我国《“健康中国2030”规划纲要》［2］也给心脏康复的发展提供了非常好的机遇，但面临的挑战也更大。

2.1 国外心脏康复体系 观察美国近10年采用的以心血管病为主的慢病防控模式，发现其心血管病发病率、住院率得到了有效控制，并迎来了心血管病的拐点［9-10］。其主要得益于心脏康复／二级预防的开展以及社区心脏康复的模式，该模式极大改善了心血管病患者的预后；同时也得益于美国的基本医疗保险对心脏康复的覆盖［11］。美国心脏康复体系包括大医院、社区及社区健身机构3个方面，大医院对患者实施心脏内、外科手术及专科治疗后，出具转诊推荐单（纸质、电子版），提供出院记录（手术信息、必要的评估信息等）。大医院的心脏康复中心一般是提供床旁康复和就近就医患者的康复训练，大部分患者会通过转诊系统转诊到居家附近的社区进行心脏康复训练。进入稳定的维持期后，一般到相关的健身机构进行长期的危险因素管理。

2.2 我国心脏康复模式的探索

2.2.1 医联体模式 在国家政策的支持下，医联体模式下远程医疗正在积极地推行中［12］。在心脏康复方面，可以把三级医院和基层社区组成医联体，以三级医院为核心，患者在医联体内可双向转诊。具体流程为：患者由三级医院进行心脏康复评估，根据心肺运动试验、6 min步行试验等指标，制定个体化的运动处方，并接受1～3次训练指导后，再转诊至社区，社区接受患者后安排到相应门诊，审核相关信息，确认门诊运动处方，再安排患者定期到社区进行康复训练。同时基层社区可以将疑难或高危的患者向上转诊给三级医院，在三级医院接受全面的评估和康复，病情平稳后再按上述程序转回社区，实现患者的双向转诊。医联体内各医院共用一套心脏康复管理系统，充分利用互联网和大数据优势，由三级医院实时接收或监控基层社区网络传输来的心脏康复数据信息，及时给予专业的审核与指导。 医联体下的心脏康复转诊模式的优点：（1）可以把三级医院的心脏康复优质资源下沉，使社区医院患者得到同质化管理；（2）数据的互联互通、数据共享，有利于提高临床服务的效能及科研数据的整合。（3）节约医疗开支等。缺点：（1）目前医联体模式下心脏康复转诊模式还处于初步探索阶段，国内缺乏完善的监督管理及协调机制；（2）医联体模式存在地域及医院行政管理的限制。

2.2.2 联盟模式 联盟模式是医疗资源纵向整合的有效方式，可以打破地区、部门的限制，及打破医院所有权和行政化管理的局限性，充分发挥大医院的技术优势，带动联盟内的成员单位技术协同发展［13］。因此，心脏康复联盟模式是一种较为松散的合作形式，三级医院和社区无直属关系，其可以分别使用不同的心脏康复管理系统，各个机构独立运营，数据无需汇总，三级医院可对社区定期进行技术指导、质量控制等。同济大学附属同济医院与上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心之间心脏康复转诊采用的就是此种模式［14］。联盟模式下心脏康复转诊模式的优点：（1）不受地区、部门的限制及医院行政管理的限制，可以充分发挥自主性及各自的优势；（2）优势互补、资源共享、互利发展。缺点：（1）数据资源不能共享；（2）联盟成员之间没有成为利益共同体；（3）缺乏促进长期发展的约束机制。

无论是医联体模式，还是联盟模式下建立的双向转诊，只要在双向转诊模式下，一方面可使患者就近接受治疗，减少就诊的奔波；另一方面社区医师也能在三级医院专家指导下，不断提高业务能力，同时三级医院的床位等可实现快速周转，腾出有限的医疗资源给更有需要的患者。

3 存在的问题与对策

3.1 医疗保险（简称医保）支付不能有效覆盖 目前我国对慢性病的管理加大了重视力度，投入也相应增加。但是，有些地区的心脏康复诊疗项目尚未纳入医保管理，可能还存在跨地区、跨级别医保结算问题，如患者进行心脏康复训练无法进行医保报销等。因此，增加心脏康复保障是眼下需要解决的重要问题［15］。有关部门积极与政府部分沟通，在全国范围内解决心脏康复诊疗项目的医保支付问题，如果能有效解决该问题，将会进一步提高患者心脏康复的积极性。

3.2 医院间转诊的协调 由于心脏康复在我国起步不久，目前医院间心脏康复转诊机制尚不健全，缺乏有效的协调机制。因此，三级医院和社区合作应该建立长效保障机制，双方的合作需要国家卫生健康委员会（简称卫健委）等政府机构的支持。双方医院可制定合作协议，约定各自的权利和义务，当然也包括专家指导、人才培养计划、收益分配方式等。

3.3 三级医院医师对心脏康复及转诊的认可度不高部分医师甚至包括三级医院的心血管医师，仍受限于原有思维，对心脏康复的功效认识不够，抱有怀疑乃至否定的态度，担心发生心血管风险事件，因而不能积极地指导患者参与专业的心脏康复训练。另一方面，可能是不信任社区的心脏康复水平，故不能将患者转诊至社区进行后续的治疗。这样不利于患者身心的全面恢复，也割裂了双向转诊的纽带。因此，心脏康复工作者应该对三级医院的医师做好宣传工作，并开展相关的心脏康复培训，让其切实看到心脏康复的效果，从而提高认识。

3.4 患者对社区的认可度不够 由于医疗资源分配的原因，三级医院拥有众多的专家人才、仪器设备等，软件、硬件均优于社区。因而患者可能对基层社区缺乏一定的认可度。需要不断提高社区医疗服务质量，探讨三级医院心脏康复专科与社区心脏康复的联合诊疗模式，增加患者对社区的认可度。

3.5 基层心脏康复人才缺乏 心脏康复在我国尚属于发展阶段，基层心脏康复专业人才严重不足。因此，应通过不同的培训方式，比如三级医院专家定期到社区坐诊、指导工作、答疑、开展讲座等，社区外派相关人员到三级医院进修学习，逐步完善心脏康复团队，提高业务水平。

3.6 心脏康复管理系统缺乏统一管理 心脏康复管理系统是顺应心脏康复的发展应运而生，由于发展时间较短，还存在系统不完善、监管机制缺乏等问题。因此，心脏康复管理系统需要在卫生部门监管下、法律框架下进行进一步同质化管理。

4 小结及展望

国内心脏康复发展开始于20世纪80年代，由于心脏康复专业性较强，存在一定的风险，加上缺乏对心脏康复的重视，我国的心脏康复还处于初步阶段，与国外存在较大的差距。因此，需要参考国外的成果，不断探索适合我国心脏康复发展之路，从而引导我国心脏康复更好更快的发展。同时，随着分级诊疗的落实，三级医院与社区心脏康复功能定位将有所不同。基于互联网+三级医院与社区心脏康复转诊模式不仅是一种模式的创新，更是一项持续发展的建设，包括对三级医院与社区医院心脏康复内容的界定及转诊的标准与流程、效果的评判，做到真正的上下联动，这将对《“健康中国2030”规划纲要》的落实具有重要意义。

本文无利益冲突。