床旁支气管镜灌洗对急性缺血性脑卒中后急性 肺损伤的影响

童岳阳 冯哲敏 黄旭晴 陈学远 何文波 李雅倩

[摘要] 目的 观察床旁支气管镜灌洗治疗对急性缺血性脑卒中（AICS）并发急性肺损伤（ALI）的临床疗效。 方法 收集我科2016年1月～2018年12月收治的AICS并发肺部疾病患者，ALI患者在常规治疗基础上接受支气管镜灌洗，非ALI患者接受常规治疗;分析支气管镜灌洗对ALI患者肺功能及临床过程的影响。 结果 两组间退热时间、机械通气时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;ALI组ARDS发病率高于非ALI组，差异有统计学意义（P<0.05）;ALI组肺功能改善明显，入组时低于非ALI组（P<0.05），灌洗治疗后两组肺功能基本接近（P>0.05）。 结论 支气管镜灌洗可以显著改善ALI患者的肺功能，降低病死率，但不能降低ARDS的发病率。

[关键词] 急性肺损伤;支气管镜;脑卒中;并发症

[中图分类号] R743.3;R563.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0046-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of bedside bronchoscopy lavage on the treatment of acute ischemic stroke （AICS） complicated with acute lung injury （ALI）. Methods Patients with AICS complicated with pulmonary disease admitted to our department from January 2016 to December 2018 were enrolled. Patients with ALI underwent bronchoscopy based on conventional treatment， and non-ALI patients received routine treatment. The effect of bronchoscopy lavage on lung function and clinical course in patients with ALI was analyzed. Results There was no significant difference in antipyretic time and mechanical ventilation time between the two groups（P>0.05）. The incidence of ARDS in the ALI group were higher than that in the non-ALI group（P=0.000）. Pulmonary function was significantly improved in the ALI group， which was lower than that in the non-ALI group（P<0.05）. The lung function of the two groups was similar after lavage treatment （P>0.05）. Conclusion Bronchoscopy lavage can significantly improve lung function and reduce mortality in ALI patients， but it can not reduce the incidence of ARDS.

[Key words] Acute lung injury; Bronchoscopy; Stroke; Complications

急性肺損伤（acute lung injury，ALI）是一类由肺内或肺外因素引起，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其严重阶段表现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。由于病因及发病机制非常复杂，病死率居高不下，相关研究发现ALI/ARDS病死率可达40%[2]。急性脑卒中患者由于意识障碍、误吸等多种原因，非常容易出现肺部并发症。ALI是严重的并发症之一，其不仅增加死亡率，也影响脑功能的恢复。早期控制ALI的病情进展能明显降低患者的病死率[3]。气管镜灌洗治疗能清除呼吸道分泌物及炎症介质从而减轻肺损伤。因此近年我们对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AICS）并发ALI患者早期进行床旁支气管镜灌洗治疗，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科在2016年1月～2018年12月收治的112例AICS并发下呼吸道疾病患者，根据ALI诊断标准分为ALI组、非AL组，其中ALI组56例，非ALI组56例。

纳入标准：（1）AICS诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）的标准[4];（2）并发下呼吸道感染;（3）年龄40～75岁;（4）获得知情同意，签署知情同意书;（5）经医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）心力衰竭;（2）慢性呼吸衰竭;（3）肺部恶性肿瘤、肺结核、肺栓塞。

ALI 诊断标准[5]：（1）急性起病;（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（不管呼气末正压水平）;（3）正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影;（4）肺动脉楔压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

1.2 方法

①两组患者根据病情常规给予抗感染、营养支持等综合治疗。ALI组在入院第1天、第5天接受2次床旁支气管镜灌洗治疗;非ALI组不予床旁支气管镜治疗，使用吸痰管按病情需要吸痰。②床旁气管镜治疗方法：患者仰卧时经鼻或人工气道进镜，逐步清理呼吸道内食物残渣、异物、分泌物，通过气管镜分次向远端气道内注入37℃生理盐水灌洗，灌洗后充分吸引使气道清洁通畅，灌洗量不超过200 mL。

1.3 观察指标

①格拉斯哥昏迷評分[6]（Glasgow Coma Scale，GCS）：根据GCS量表评估患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动，15分为意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，8分及以下为昏迷。②肺功能：采用BD Preset动脉采血器于桡动脉搏动明显处采集1 mL动脉血，立即利用美国贝克曼GEM3000血气分析仪进行分析，计算氧合指数（PaO2/FiO2），记录动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）。③患者的退热时间、机械通气时间、ARDS发病率。④所有患者持续随访30 d，记录入院后30 d时的死亡情况，按死亡、存活进行统计。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析;计量资料进行方差齐性检验，若方差齐则采用两个独立样本t检验，否则采用两个独立样本秩和检验;计数资料用率（%）表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象临床特征

纳入的112例患者中，ALI组56例，男30例，女26例，平均年龄（64.32±5.18）岁;非ALI组56例，男31例，女25例，平均年龄（62.25±7.08）岁。两组间吸烟史、高血压患病比例比较差异无统计学意义（P>0.05）;ALI组糖尿病高于非ALI组，差异有统计学意义（P<0.05）;入组时两组间GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组临床结果比较

治疗后ALI组与非ALI组退热时间、机械通气时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;ALI组的ARDS发病率高于非ALI组（19.6% vs 5.4%，P<0.05），差异有统计学意义;两组间30 d病死率比较差异无统计学意义（10.7% vs 5.4%，P>0.05）。见表2。

2.3 两组肺功能比较

ALI组入组时肺功能指标（PaO2、SaO2、PaO2/FiO2）均低于非ALI组，差异有统计学意义（P<0.05）。经治疗后两组肺功能均得到不同程度的改善，ALI组改善幅度更大，入组第3天两组肺功能指标的差距缩小，但组间差异有统计学意义（P<0.05），到入组第7天，两组肺功能指标基本接近，差异无统计学意义（P>0.05）。入院时ALI组PaCO2水平低于非ALI组，差异有统计学意义（P<0.05），第3天、第7天两组PaCO2水平基本接近，两组均未出现高碳酸血症病例。ALI组第1次气管镜治疗后PaO2、PaO2/FiO2改善幅度明显高于第2次治疗后，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

急性脑卒中后超过三分之一的患者由于昏迷、吞咽功能障碍以及咳嗽反射减弱甚至消失等原因，引发一系列的肺部并发症[7]，ALI是严重的并发症之一。近年来研究发现交感神经激活、免疫反应也参与其中，导致肺泡/毛细血管屏障损伤、富含蛋白质的水肿液在肺泡聚集、肺泡出血和肺不张[8，9]。本研究两组患者性别分布无显著差异，提示AICS是否并发ALI与性别无关。两组患者年龄分布也无显著性差异，这与部分文献报道不一致[10]。但是在ALI组11例（19.6%）进展为ARDS的患者中，有8例年龄在75岁以上（平均年龄78岁），并且最终死亡的6例全部来自这8例高龄的患者。因此年龄是影响AICS并发ALI并影响其预后的危险因素，除此之外的危险因素还有脑卒中发生的部位、梗死范围、患者意识状况以及肺部基础疾病等。

ALI组患者初始PaO2、SaO2、PaO2/FiO2显著低于非ALI组。在床旁支气管镜灌洗治疗后，两组肺功能均有改善。但ALI组肺功能改善更加明显，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2改善值明显高于未经肺泡灌洗的非ALI组;ALI组所有患者均未出现PaCO2升高。尽管在疾病初期ALI组肺损伤比较明显，两组患者的机械通气时间却无明显差异;本研究将所有ALI患者肺泡灌洗液送检革兰氏染色及微生物学培养，指导调整抗菌药，最终两组患者的退热时间无明显差异。在急性肺损伤的早期，由于肺泡内水肿、毛细血管充血和间质扩张，肺泡腔内充满纤维素性渗出、出血及炎症因子[11]，床旁支气管镜可以很好地清除气道内炎性物质，改善引流，保持气道通畅，减轻肺损伤，促进肺康复[12]，同时还可以获取病变部位的微生物标本，作为抗菌药使用的病原学依据[13，14]，减少抗菌药使用，缩短病程并且降低住院费用。本研究在严密监测下进行床旁支气管镜灌洗，最多见的并发症有缺氧、气道黏膜渗血、心动过速，未出现严重的不良反应，因此对于AICS并发ALI的患者，床旁支气管镜灌洗是一种安全有效的治疗方法[14-17]。

动物实验研究证实肺部病理性损伤可在急性缺血性脑损伤后数小时发生[18]，脂多糖（LPS）诱导小鼠ALI后4周仍可观察到肺泡炎和明显的肺间质纤维化[19]。肺损伤长时间持续进一步加重脑组织缺血缺氧，形成恶性循环，明显延长住院时间、增加病死率。ALI患者接受床旁支气管镜灌洗后肺功能明显提高，并且初次灌洗后肺功能改善的幅度高于第2次治疗后提高的幅度。因此我们认为AICS并发ALI时尽早接受床旁支气管镜灌洗治疗可以获得更好的治疗效果[20]，降低患者的病死率，但是尚无文献提出合适的灌洗治疗频率。本研究中床旁支气管镜治疗并没有降低ALI组的ARDS发病率，这可能与并发ARDS的这部分患者年龄偏高有关，确切的原因需要更多样本的进一步研究。

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（收稿日期：2019-07-03）