闭合复位、切开复位治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效对比

檀鲁健 吴海艺 王怀铿

（厦门市儿童医院 骨科，福建 厦门 361000）

儿童肱骨髁上骨折约占肘部骨折的58%，多见于5～6岁儿童。如果诊治不当，可能发生神经、血管损伤、肘内翻畸形、前臂骨筋膜室综合征等并发症，造成严重后果[1]。为此，本次研究收治76例患儿，选择两种不同的手术治疗方案，探讨术后临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月1日至2018年7月1日收治的肱骨髁上骨折患儿74例，闭合复位克氏针内固定37例，切开复位克氏针内固定37例。按治疗方法不同分为观察组和对照组，所有患儿均诊断明确：Gartland Ⅱ～Ⅲ型肱骨髁上骨折，受伤时间0～7 d，排除开放性骨折及骨折后出现血管损伤的患儿。观察组中男23例，女14例，年龄（5.61±2.54）岁，其中Ⅱ型20例，Ⅲ型17例，合并桡神经损伤1例，合并正中神经损伤2例；对照组中男18例，女19例，年龄（4.68±1.51）岁，Ⅱ型19例，Ⅲ型18例，合并桡神经损伤、正中神经损伤各1例。随访时间3～6个月。两组资料对比无明显差异，具有可比性。

1.2 手术方法：观察组：行闭合复位克氏针内固定治疗。患儿全麻下取仰卧位，患肢外展于副台上，消毒、铺巾后，C臂X线光机透视下复位：助手牵拉右上臂近端，主治医师牵引右前臂中下段，先纠正远端骨折桡偏/尺偏，正后方按压骨折远端，同时屈曲右肘，纠正后方移位，行C形臂透视示对位对线好后，Ⅱ型骨折用2枚克氏针自外侧髁处扇形穿入固定骨折，Ⅲ型骨折用3枚克氏针自外侧髁处扇形穿入固定骨折，或2枚克氏针自外侧髁处扇形穿入、1枚克氏针自内上髁骨骺内侧缘斜行穿入交叉固定骨折。术中摄片证实复位满意，处理钉尾留置皮外，无菌敷料包裹固定，患肢长臂石膏托固定。对照组：行切开复位克氏针内固定治疗。患儿全麻下取仰卧位，患肢外展于副台上，消毒、铺巾后，作肘外侧纵形切口，将骨折端充分显露后，清理凝血块，复位骨折端后，1枚克氏针经皮自骨折端近端外侧斜行穿入肱骨内髁（直视下避开桡神经），2枚克氏针经皮自肱骨外髁扇形穿入骨折近端内侧，术中摄片证实复位满意，逐层缝合、关闭切口。处理钉尾留置皮外，无菌敷料包裹固定，患肢长臂石膏托固定。

1.3 临床观察指标：①肘关节功能恢复情况。②手术时间、出血量（术中），住院天数。③骨折愈合时间、术后伤口感染率。

1.4 疗效判定标准：肘关节功能恢复Flynn标准，优：肘关节的提携角、伸屈活动度减少在0°～5°；良：减少在6°～10°；可：减少在11°～15°；差：减少超过15°。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法：将两组患儿的统计学资料采用 SPSS19.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿肘关节功能恢复情况：见表1。两组治疗后肘关节功能优良率无明显差异性（P＞0.05），不具有统计学意义。

表1 两组患儿肘关节活动功能恢复情况对比

2.2 两组患儿手术相关指标对比：见表2。观察组手术时间、出血量、住院天数明显少于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。

表2 两组患儿手术相关指标对比

2.3 两组患儿骨折愈合时间、术后伤口感染率对比：见表3。观察组骨折愈合时间少于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。

表3 两组患儿骨折愈合时间术后伤口感染率比较

3 讨 论

肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型两种。伸直型肱骨髁上骨折示最常见的类型，约占骨折的97%～99%，通常是由伸手及完全伸肘位摔伤引起的。肱骨髁上是位于肱骨内外髁于肱骨干之间薄弱骨段，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，这构成了该处容易发生骨折的基础。骨折发生后局部软组织内出血多，肿胀严重，骨折移位严重的可损伤桡神经、正中神经、肱动脉等，甚至发生骨筋膜室综合征[1]。Gartand分型法[2]依据骨折端移位的程度将肱骨髁上骨折的类型分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型：骨折端未发生移位；Gartand Ⅱ型：骨折端发生轻度移位，其骨折端伴有轻度的成角或旋转，但其骨折端后侧的骨皮质完整；Gartand Ⅲ型：骨折端完全移位，其骨折端后侧的骨皮质不完整，且其骨折端的骨膜可发生剥离。GartlandⅠ型骨折多采取石膏外固定的保守治疗，Gartland Ⅱ型骨折一直存在较大争议，治疗方法有：闭合复位石膏外固定、闭合复位经皮克氏针内固定、切开复位克氏针内固定，Gartland Ⅲ型治疗方法：闭合复位经皮克氏针内固定术、切开复位克氏针内固定、牵引治疗。本次研究对新鲜Gartland Ⅱ～Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿，观察组行骨折闭合复位克氏针内固定术，对照组行骨折切开复位克氏针内固定术，结果两组患儿均骨折愈合良好，5例神经损伤患儿神经功能恢复良好，对照组1例发生切口感染，经抗感染、伤口清创、换药后愈合。两组治疗后肘关节功能优良率无明显差异，说明两种治疗方案具有相当的临床疗效，但是闭合治疗组手术时间更短、出血更少、住院时间更短、骨折愈合时间较短，有明显优势。

部分GartlandⅢ型肱骨髁上骨折闭合复位克氏针内固定手术，术中可能存在复位困难，笔者个人体会：①术前依据骨折端移位方向判断骨膜撕裂的部位及程度，以判断手法复位的方向及维持复位的姿势和力量。其中骨折远端向后内上方移位的，复位时应通过使内后侧骨膜拉紧，并前臂旋前，绷紧内侧骨膜铰链、缩小内侧骨折裂隙；骨折远端向后外上方移位的反之，使外后侧骨膜拉紧，并前臂旋后。骨折移位严重、局部肿胀严重的患儿，复位时注意肘关节屈曲的程度及力量，屈曲角度及力量应相对较小，避免崩断后方骨膜铰链，造成复位困难。②克氏针固定在骨折断端处应尽量分开，GartlandⅢ型骨折争取内外侧柱均有一枚克氏针固定确实，方可保证旋转稳定性。本次治疗中GartlandⅡ型骨折闭合复位后2枚克氏针固定，GartlandⅢ型骨折3枚克氏针固定，均获得旋转稳定性。③部分GartlandⅢ型存在骨折端多方向不稳定（即为改良GartlandⅣ型肱骨髁上骨折）[3]，骨折复位及维持复位困难，主治医师可在复位后维持于相对稳定体位，通过旋转C臂机而不是肘关节来透视骨折端对位对线，并由助手行克氏针内固定，避免旋转肘关节造成骨折再移位。也可在复位后克氏针先固定骨折端外侧柱后，肘关节外旋透视并克氏针固定骨折端内侧柱；或克氏针先固定骨折端内侧柱后，肘关节内旋透视并克氏针固定骨折端外侧柱，以避免肘关节内外旋位置下透视时骨折端旋转移位。④GartlandⅢ型骨折可行外侧3枚克氏针固定或外侧2枚、内侧1枚克氏针固定，固定效果相当，因经皮内侧克氏针穿针存在更高的医源性尺神经损伤风险[4]，本次治疗常规采用外侧3枚克氏针固定。仅遇到高位髁上骨折（1例），骨折线斜向内上方合并内侧柱粉碎伴塌陷（2例），术中外侧3枚克氏针固定不能获得旋转稳定性，行外侧2枚、内侧1枚克氏针固定后获得旋转稳定性。⑤经皮内侧克氏针穿针存在尺神经损伤风险，应伸直肘关节或轻度屈曲肘关节情况进针，确保尺神经在针的后方。局部软组织肿胀严重，内上髁触诊不清时，可手指按压肱骨内上髁处并轻轻前后左右移动，挤压瘀血及水肿软组织，使皮下组织变薄，触诊清晰明确后再进针。⑥部分GartlandⅢ型骨折，骨折线斜向后上方，倾斜度大，复位后远骨折端易再向后上方滑移，应减少肘关节屈曲，并在持续纵向牵引下，骨折端前后加压复位后克氏针固定，常规屈曲肘关节可能使骨折端后上移位难以完全矫正。

对于合并肱动脉损伤，桡动脉搏动消失、手指端苍白、冰凉的患儿，应急诊行骨折切开复位+血管探查术[5]；对于肱骨髁上骨折合并粉红色无脉手，即患肢的桡动脉搏动消失，但手部血运良好，一直是困扰骨科医师的难题，一些学者提倡尽快行血管探查术[6]，一些学者建议可先行骨折复位内固定，观察桡动脉搏动是否恢复，如桡动脉搏动无法恢复，再行血管探查术，但对于切开探查术的时间，目前没有定论。

综上所述，笔者经过随访认为对于不合并有血管损伤的新鲜闭合肱骨髁上骨折，闭合复位克氏针内固定具有手术创伤小，手术时间短、住院时间短、骨折愈合快、术后并发症少的优点，是首选的治疗方案。