中药复方治疗糖尿病肾病验案举隅

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

慢性肾脏病 (CKD) 包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是由糖尿病所导致的一系列不同程度的肾脏病变而引起的慢性肾病。我国大约有20%～40% 的糖尿病患者并发糖尿病肾病，且发病人数日趋增多，已成为慢性肾病和终末期肾病的主要原因[1-2]。糖尿病肾病目前西医尚缺乏有效治疗手段，而中医中药在诊治该疾病上体现了一定的优势和特色。

1 消渴病机

中医认为糖尿病肾病属“消渴并发虚劳”、“肾消”、“胀满”、“吐逆”等范畴，而这其中关系最为紧密的是“肾消”。“肾消”病位主要在肾，以腰膝酸软、尿频量多夜间尤甚兼尿多泡沫为临床常见表现，又称“消渴肾消病”。吕仁和等[3]认为，“肾消”早期病机以阴虚热结为主，阴虚为慢性病，长期则会伤及肝肾，气阴两虚而致经脉运行无力，血行受阻，络脉瘀阻为主；中期在病变早期基础上，肾虚进一步加剧，阴阳互根，阴损及阳，病变加重而致气虚、血虚、阴虚、阳虚，以脉络瘀阻为主；晚期在中期基础上,病情继续恶化，各脏腑功能均有不同程度损害, 瘀阻血脉，浊毒内停，病势尪羸。

阴津亏损，燥热偏盛为消渴病的基本病机。在此病基础上，继发的“肾消”则气阴两虚更甚，五脏俱虚，甚则阴损及阳，而致阴阳两虚。“肾消”患者多有痰浊、燥热、瘀血等病理产物夹杂，病情十分复杂，故“消渴肾消病”患者多本虚标实，虚实夹杂。

2 理论依据

2.1 现象后面参芪地黄汤最早见于清代沈金鳌所编撰的《沈氏尊生书》，卷三、卷七中记载如下：“大肠痈，溃后疼痛过甚……宜参芪地黄汤”“小肠痈，溃后疼痛淋沥不已……宜参芪地黄汤”。[4]其组成有人参，黄芪，茯苓，熟地，山药，丹皮，山萸，生姜，大枣。其为六味地黄丸加减而来，为气阴双补的代表方剂。本文中所运用的中药复方则是在在参芪地黄汤的基础上添加了多味活血、补肾等中药。从中医学角度讨论 本方以参芪地黄汤为基本方，通过加减化裁后，主治脾肾气虚，瘀血内阻之“消渴病肾消”。“肾消”主要涉及的脏腑为肝脾肾，尤以脾肾两脏为主，其中脾为“后天之本”，主运化可运化水谷、运化水液，主升清、主统血。肾为“先天之本”，能藏精、主生长、发育与生殖，主水液，主纳气，濡养温煦脏腑。若脾肾两虚兼瘀血内阻，则脾、肾不司其职，而出现易疲劳、蛋白尿等现象。“参芪地黄汤最早见于清代沈金鳌所编撰的《沈氏尊生书》，卷三、卷七中记载如下：‘大肠痈，溃后疼痛过甚……宜参芪地黄汤’‘小肠痈，溃后疼痛淋沥不已……宜参芪地黄汤’。[4]其组成有人参，黄芪，茯苓，熟地，山药，丹皮，山萸，生姜，大枣。其为六味地黄丸加减而来，为气阴双补的代表方剂。本文中所运用的中药复方则是在在参芪地黄汤的基础上添加了多味活血、补肾等中药。”方中红参为人参加工制品，具有大补之功效，适用于气血不足兼阳虚者；北沙参归属肺、胃二经，具有养肺阴、清肺热、生津止渴之功，可有效改善口渴症状；丹参略带苦味，具有较强的活血祛瘀之功；黄芪归肺脾肾经，有补气生血之功，可用于气虚乏力者。黄精为滋阴补气药，又有健脾润肺益肾之功，对于脾胃虚弱、疲劳、内热、口渴者、效果好。知母可滋阴润燥，枸杞子可滋肾、润肺、补肝、明目，女贞子可补肝肾、强腰膝，赤芍可散瘀止痛；红花是活血通经的代表药物之一，可活血祛瘀、散淤止痛，当归可补血活血，巴戟天可补助元阳而兼散邪，《本草求真》称其为补肾要剂，狗脊有祛风湿、补肝肾、强腰膝之功，熟地黄归肝肾二经，主补肝肾之阴，对内热消渴者有较好疗效。上述诸药合用，共补阴阳，兼顾活血化瘀，使阴阳调和，气血通畅。

2.2 从药理学角度讨论 红参中的有效成分可促进肾小球足细胞上Nephrin的表达，从而起到减慢DN发展的功能[5]。黄芪中的有效成分可以减轻糖尿病肾脏的病理变化，改善肾功能，降低血糖[6]。黄精可以通过抑制纤维化的发生来保护糖尿病肾脏[7]。枸杞子可加强肾脏抗氧化能力,进而延缓糖尿病肾脏病的发生[8]。知母通过增加GLP-1的产生具有降血糖作用[9]。女贞子能够有效抑制肾皮质氧化应激反应，减轻肾脏损害[10]。熟地黄可显著降低糖尿病肾脏病中 NF-κB 的过表达，抑制细胞中炎症通路的激活，发挥糖尿病肾脏病保护作用[11]。赤芍能可以减少肾组织 ICAM-1 及MCP-1 表达，同过一系列反应后发挥抗纤维化作用从而发挥对肾脏的保护功能[12]。红花主要活性成分红花黄色素可降低 IL - 8、hs - CRP 水平，抑制早期 DN 患者的炎症反应，减少尿蛋白排泄量[13]。丹参多酚是丹参中的主要活性因子，对改善糖尿病肾病病人的肾血管内皮功能有一定作用[14]。Yeh 等[15]研究表明当归能够增强肾小球系膜细胞内源性 BMP - 7 的表达，也能减少糖尿病大鼠的肾脏氧化应激，具有改善糖尿病肾病肾功能的能力。

3 病案举例

邹某某，61岁，退休员工，2018年2月4日就诊，主诉：“口渴多饮20年，加重2个月”。现症见：口渴多饮，疲乏，无力，双下肢轻微浮肿，纳食可，夜寐可，尿频，大便可。辅助检查：随机血糖9.4 mmol/L，心电图窦性心律，心率65次/分，泌尿系彩超示双肾弥漫性病变。血肌酐161 mmol/L，血尿素13.5 mmol/L。尿常规示尿蛋白2+，镜检白细胞0-1/HP，隐血1+。(2018-05-24，辽宁中医药大学附属医院)查体：双足皮温略低，足背动脉搏动减弱。舌质暗红，苔白，脉沉滑。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期。中医诊断：消渴病(脾肾气虚，瘀血内阻证)。治则：益气温肾，活血化瘀。口服中药汤剂，药用：红参20 g，北沙参30 g，黄精40 g，知母15 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花15 g，当归15 g，巴戟天5 g，狗脊15 g，熟地20 g，黄芪50 g，枸杞子15 g，女贞子15 g。7剂，日1剂水煎服。

2018年2月11日复诊，病同前，患者症状有所好转，查体：两侧下肢仍轻微浮肿，舌质暗，苔白，脉沉滑。上方加大腹皮30 g，西瓜皮30 g，继服10付，日1剂，水煎服。

2018年2月20日复诊，病同前，患者诸症较前明显好转，口渴多饮明显好转，双下肢浮肿明显好转，尿频量多、乏力明显减轻，纳食可，大便可，夜寐可。舌质淡红，苔薄白，脉略沉滑。而后随访5个月，未见复发。

按：本病证为脾肾气虚，瘀血内阻证。患者自控能力欠佳，平素饮食不节，过食膏梁厚味，而致损伤脾胃，积热内蕴，致使气阴亏耗，而气阴两虚日久可损及阳气，阳虚则运血无力，阴虚则脉道滞涩，导致脾肾气虚，瘀血内阻之消渴病。肺阴不足，脾不升清，津不上承，而见口渴多饮，脾主肌肉四肢，脾气虚而见乏力，舌脉为脾肾气虚，瘀血内阻之征象。本病病位在肺，胃和肾脏，证属本虚标实之证，以脾肾两虚为本，血瘀为标。治法当以益气温肾、活血化瘀为主，方中的红参、黄芪和黄精有补气之功；北沙参、枸杞子、知母、女贞子、熟地有滋阴、补肝肾之功；赤芍、红花、丹参、当归共奏补血活血化瘀之功；狗脊等有补阳之功，诸药合用，标本同治，有效改善患者症状。

综上所述，本复方治疗脾肾气虚，瘀血内阻之糖尿病肾病，以益气温肾，活血化瘀为治则，可有效改善口渴多饮，乏力较甚，尿频等症，从根本上延缓糖尿病肾脏病的进展，对糖尿病肾病的预后有重要的临床意义。