《医宗金鉴·妇科心法要诀》治未病思想探析❋

孔鑫靓，张建伟

(1.山东中医药大学，济南 250011;2.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心， 济南 250011)

《医宗金鉴》是清·吴谦等人共同编纂的一部中医学著作，全书共90卷，其妇科专篇《医宗金鉴·妇科心法要诀》(以下简称《要诀》)共6卷，内容包括调经、嗣育、胎前诸症、生育、产后、乳证、前阴诸证、杂证等12门。《要诀》中包含诸多经典的中医理念，其中治未病思想鲜明且具有特色。“治未病”首见于《黄帝内经》，后世诸多医家又对这一思想做出较大的继承与发展。本文就未病先防、已病防变两方面浅析《要诀》中的治未病思想。

1 未病先防，预为调补

1.1 月水诸病，防治求因

1.1.1 外避虚邪，经水自安 《要诀》认为，生命过程会受到自然界的影响，女子月经也不例外。“天地温和经水安，寒凝热沸风荡然(《要诀·调经门·外因经病》)。[1]519”当天地气候温和时，水液平静，女子经水也得时而至；水液受寒而凝，受热而沸，受风则激荡起伏，与此相仿。女子胞宫遭受外界六淫邪气的影响后，经水也会发生相应的变化。因此，女性经期应谨防受寒，注意保暖，避免淋雨、涉水、游泳；同时应注意饮食，避免过食生冷辛辣之品助寒助热，正确的经期保健对于预防月经诸病具有重要意义。

1.1.2 内因经病，调畅情志 女性的气质特点是难独断，情绪波动较大[2]。“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情(《要诀·调经门·内因经病》)。[1]519”七情所伤、忧郁、愤怒等负性情绪都是导致月经病的原因[2]。女子以血为本、以气为用，正常的经水潮止有赖于气血的调和通利，忧思过度则气结，气结则血亦结；忿怒过度则气逆，气逆则血亦逆[3]。《要诀》通过分析内因经病的致病因素，认为积极的情绪及适当的自我排解能预防情绪致病，同时定期的女子心理保健亦为预防女子月经病的必要手段。

1.2 男女完实，适龄婚育

《要诀·嗣育门·男女完实》：“精通必待三十娶，天癸二十始适人，皆欲阴阳完实后，育子坚壮寿偏增。[1]534”《要诀》主张男女结婚生育的最佳年龄为男30岁、女20岁，此时男女双方发育健全、阴阳完实，在一定程度预防了过早行房对男女双方所造成的伤害与疾病；同时适龄婚育能减少子女后代体弱而病的风险，对后代体质、智力等诸方面都具有积极影响，与现代优生观点不谋而合。

1.3 妊娠调摄，护养得宜

1.3.1 谨和五味，起居安顺 《要诀》在饮食、情志、运动等方面提出孕期保健法则。《妇科心法要诀·嗣育门·受孕分房静养》曰：“受孕分房宜静养，谨戒食味使脾安，调其喜怒防惊恐，慎厥起居避风寒。[1]535”谨慎选择饮食，顾护脾胃使气血生化有源，为养护胎元提供充足的物质基础；起居有常，陶冶情志，规避外邪，适量运动，避免处于过度劳累、紧张的状态，保持平和愉快的情绪，不仅是对母体重要的调护，同时对胎儿的生长发育也具有积极作用。

1.3.2 分经养胎，有待商榷 所谓分经养胎，即从妊娠1个月到10个月，从足厥阴肝经开始至足太阳膀胱经结束，手少阴心经、手太阳小肠经无所专养等说法[4]。妊娠各月与经脉关系的早期论述散见于 《黄帝内经》与《金匮要略》，现有文献中，最早将10月胎儿发育与十经脉完整联系起来的是《脉经》[5]。北齐·徐之才论述胎儿在母体内的生长发育过程，并提出妊娠每月各经所养胎儿的具体组织器官。分经养胎学说的提出在当时具有一定的时代先进性，为医家安胎养胎及针灸治疗妊娠疾病提供了理论依据。而《要诀》认为，此论没有足够的理论凭据：“分经养胎不足凭，无所专养不论经。形始未分无不具，阴阳之道渐分形(《要诀·嗣育门·分经养胎》)。[1]535”从母体生理方面分析，分经养胎之论有违整体观念：胎儿的生长发育是依靠母体先后天之精共同濡养滋润的结果，母体各脏腑协同而作，并非某月份能由某一脏腑、经脉承担。同时，现代胚胎学也否定了《济阴纲目》中所载徐之才提出的每月各经所专养胎儿具体组织器官之论。《要诀》指出分经养胎理论具有时代局限性，同时现世医家对 “逐月分经”的核心内容褒贬不一，说明分经养胎理论的合理性仍需检验[5], 针对此类存在争议性的理论应采取扬弃的态度，辨证看待，合理运用。

1.3.3 分房静养，预防堕胎 《要诀·嗣育门·受孕分房静养》曰：“受孕之后，分房静养，恐动相火，致生胎毒。[1]535”《要诀·嗣育门·胎不安小产堕胎总括》：“……若怀胎三，五，七月，无故而胎自堕，至下次受孕亦复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。多因房劳太过，欲火煎熬，其胎因而不安，不可不慎者也。[1]540”房劳太过，欲火煎熬，损伤阴精，会造成胎漏、胎动不安甚至小产难产，久而久之易致屡孕屡堕，还会造成子嗣后代多患疮毒，以致夭亡，所以受孕后控制性欲、分房静养自古以来为诸多医家所推崇[6107。《妇科心法要诀·胎不安小产堕胎总括》：“气血充实胎自安，冲任虚弱损胎元。暴怒房劳伤肝肾，疾病相干跌扑颠。[1]540”由此可见，预防堕胎须从多方面调护。冲任二脉是维系和养育胞胎之关键，冲脉和任脉的虚弱势必影响其滋养和固胎的功能，易致胎动不安、堕胎和小产[6]141；同时，良好的身体状况，乐观的情绪态度，积极的生活方式，亦能规避胎动不安、乃至堕胎、小产等风险。

1.4 临产勿躁，安神定气

惊生又称惊产，是指因受惊而影响正常分娩，甚至发生难产的情况[6]158。产妇临产与常人生理心理状态皆有不同，易心惊气怯，过于嘈杂喧哗易导致产妇分娩时困乏无力，影响正常分娩甚至难产，发生惊生。临产之时须排除噪音，保持产房安静，使产妇保持安静平和的状态。“母心始安，安则其胎亦宁静矣(《要诀·生育门·惊生》)。[1]545”忌喧哗吵闹、人多观望；《要诀》认为产妇临产即“坐草”时，应预先做好相关准备，同时产妇应做好自我调整，养神惜力，选择合适的时间用力。否则，若恐惧气结则致难产，生产多日不下，服催生药也不验[3]。

2 已病防变，防微杜渐

2.1 崩漏不止，预防滑脱

《要诀·崩漏门·崩漏总括》曰：“淋漓不断名为漏，忽然大下谓之崩。紫黑块痛多属热，日久行多损任冲”。崩漏失血日久量多，损伤冲任而致气血两虚，气不摄血会造成滑脱不禁之症[1]529。《要诀·崩漏门·崩漏证治》：“崩血不已防滑脱，地榆苦酒煎止崩。[1]529”《要诀》认为崩血补之仍然不止者当防滑脱[7]。此处滑脱为经血大量流失以致气随血脱之义。急则治标，缓则治本，血崩不止标证甚急，应先行止血兼以祛瘀澄源。选取验方地榆苦酒煎，方中地榆收敛止血，苦酒散瘀止血，止血而不留瘀，适用于血崩不止、瘀血凝滞的情况，临床运用热崩效验尤佳[7]。

2.2 胎前用药，审慎度势

《要诀·嗣育门·胎前用药三禁》：“胎前清热养血主，理脾舒气是为兼。三禁汗下利小便，随证虚实寒热看。[1]535”妇女孕期阴血聚冲任以养胎，容易造成阴血亏虚，若患胎前诸病，过用寒凉之品则会导致脾胃功能失常。《要诀》主张健脾以使气血化生有源，理气以使气血充盈调和，兼以清热之品宁血安胎：“安胎芩术为要药，佐以他药任抽添。火盛倍芩痰倍术，血虚四物气四君(《要诀·嗣育门·安胎审宜调治》)。[1]536”汗、下、吐三法被视为胎前病的禁忌之法，原因一是此三法均属治疗八法中驱邪作用猛烈的治法，用药亦常用峻烈之品；二是用药力度不易掌握，发汗太过亡阳伤气，攻下太过则亡阳伤血，利水太过则伤津液[6]109；孕妇应慎用大毒大热、活血化瘀、滑利攻下及芳香走窜药物[8]，同时在治疗过程中，需根据病情辨证用药，亦不可机械禁用一切相关药物，以免延误治疗[8]。《要诀·嗣育门·安胎审宜调治》：“形瘦之人多火，过用温热则伤阴血。肥盛之人多痰，过于补气，恐壅气动痰。[1]536”安胎之治须运用辨证论治的观点，结合孕妇体质施药。

2.3 产后吹乳，谨防恶变

产后乳儿吮吸母乳时，向乳头吹气，引起乳房产生坚硬的结节，造成乳汁不通，称为吹乳[6]241。“乳被儿吹因结核，坚硬不通吹乳名。初起结核不肿痛，年深内溃乳岩凶(《要诀·乳证门·乳证总括》)。[1]558”《要诀》认为，吹乳初起时乳房结节无红肿热痛之象，易被产妇忽略延误治疗，年久不愈会引起乳内溃烂，发展形成乳痈甚至乳岩。由此，《要诀》提出吹乳的治疗方药：“吹乳结核栝楼散，乳没归甘用酒熬；更加皂刺名立效，已成脓溃未成消；外敷星夏蚕芷刺，草乌为末蜜葱调(《要诀·乳证门·吹乳证治》)。[1]558”在内服的同时施加外敷方剂，解毒祛瘀散结，活血消肿排脓，吹乳自愈。

2.4 产后息胞，活血散瘀

胞衣不下又称息胞，指产妇在胎儿娩出后经30 min以上胞衣滞留腹中不能自然娩出的病证[6]164。相当于西医学胎盘稽留或胎盘滞留，属产后危症之一。《要诀·产后门·胞衣不下证治》：“胞衣不下因初产，用力劳乏风冷凝，下血过多产路涩，血入胞衣腹胀疼，急服夺命没竭散，勿使冲心喘满生。[1]546”

认为胞衣不下可由多种原因引起，应急用夺命散防止瘀血冲心导致产妇出现胀满喘急危及产妇生命；同时《要诀》认为随着胎儿的产出，助产人员应及时取出胞衣，若一时难以取出，也不宜让产妇知晓，防止因产妇受惊使处理更难”。谕令稳婆随胎取，休惊产妇莫觉闻(《要诀·产后门·胞衣不下证治》)。[1]546”在治疗过程中注意情志影响难能可贵。

3 结语

《要诀》集历代医家理论与编纂者思想之大成，将治未病理论贯穿女性各个重要时期，为后世女性的保健与疾病诊疗提供理论依据。特别对于外因经病的预防、产后吹乳的防治等理论的提出，具有鲜明特色，值得探究与思考。